廖刃 左云霞 刘进
四川大学华西医院麻醉科
1 输血指南及输血指征进展
约2/3的围术期输血和相关治疗由麻醉医师执行，因此需要有不断完善和更新的指南以规范麻醉医师的临床工作，做好血液保护。美国密歇根医院及健康中心（University of Michigan Hospitals and Health Centers）参考美国血库协会（American Association of Blood Bank，AABB）发表的第25版血库和输血服务标准及其他输血指南，于2009年发布的《成人输血的临床指南》[1]提出输血的标准为：①血流动力学稳定，且无急性冠状动脉综合征患者，当Hb低于7 g/dL时予输入红细胞，且其目标为维持Hb在7～9 g/dL。②存在血流动力学不稳定或氧输送不足证据的急性失血。③贫血（Hb＜10 g/dL）症状（包括心动过速，呼吸急促，体位性低血压等）无法用其他原因解释者。④血流动力学稳定，伴缺血性心脏疾病患者：目前证据不支持给予非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者常规输血，而对于ST段抬高的缺血性心脏病患者输血则可能有利。
发表于2009年“Critical Care Medicine” 杂志的《外伤和重症成人红细胞输注的临床实践指南》[2]中提出对于重症患者的输血标准：①明确重症患者Hb＜7 g/dL （或Hct＜21%）。②若患者Hb＜7 g/dL，可输入浓缩红细胞（PRBCs）；若患者合并严重心血管疾病，Hb输血标准可适当提高。③若患者Hb＞7 g/dL，需评估患者是否合并低血容量。a. 若患者存在低血容量，给予静脉补液使其达到正常血容量。b. 若患者未合并低血容量，需明确患者是否有氧输送障碍（低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒）。④若存在氧输送障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍。⑤若无氧输送障碍，则持续监测Hb。
虽然近几年来输血指南和输血指征有更新和进展，但大部分临床输血指南均基于对麻醉医师和外科医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料的参考[1，2]，而不是基于输血指征相关的大样本多中心临床试验。目前几乎所有提倡限制性输血的指南的依据均来源于1999年发表于The New England Journal of Medicine关于危重患者输血指征的多中心临床随机对照试验（RCT）[3]。该研究比较了在危重患者中，维持Hb水平7～9 g/dL的限制性输血和10～12 g/dL的非限制性输血对30天死亡率的影响，结果发现二者间无统计学差异，且限制性输血组的患者在医院或ICU停留时间、多器官功能衰竭发生率、以及并发症发生率等次要指标的结果优于非限制性输血组。该研究提示临床医师，当患者Hb＜7 g/dL或以下时才应输入红细胞，而当Hb水平＞7 g/dL且可维持在7～9 g/dL时则应停止输血。但此后无其他RCT支持此研究的结果，而且这一标准是否适用于ICU外的非重症患者也需要RCT的研究。此外，若增加一组患者，由临床医师根据患者的临床表现作出评估后判断是否应该输血，再将这一组患者的首要和次要指标与限制性和非限制性输血组患者做比较，也许其结果又会有不同[4]。因此，将来应进行更多的RCT以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。
2 自体输血措施进展
自体输血主要有三种方式：术前自体血储备（Preoperative Autologous Donation，PAD）、自体血液回收（Cell Salvage，CS）和急性等容性血液稀释（Acute Normovolemic Hemodilution， ANH）[5]。有研究证实这三种方式均能够降低围术期的异体输血需求，是围术期血液保护的有效措施[6]。
2.1 术前自体血储备
术前自体血储备指拟行择期手术的患者在术前2～3周将其自身血液取出一部分（通常为200～400 ml），储存于血库，当术后或其他需要输血时再输回自身[7]。许多研究显示PAD应用于心血管手术可显着减少输血率，避免输血相关风险，且可降低医疗费用[8，9]。PAD还可降低患者的Hct而降低血液粘滞度，改善微循环和组织灌注，从而减少术后血栓形成和栓塞的风险。因此广义而言，拟行择期手术的患者均具有PAD的适应证[7]。
PAD的合并症包括静脉穿刺相关损伤，急性失血导致严重血管神经性反应甚至心绞痛，以及储存的自身血液的因细菌污染、过期等导致的浪费等[7]。根据英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）输血项目组的指导意见[10]，PAD的禁忌证包括急性感染，主动脉缩窄，半年内发生过不稳定性心绞痛、心肌梗死或脑血管意外事件、左冠状动脉主干疾病、以及未控制的高血压等。行PAD的患者须具备良好的静脉通路，无贫血，并已确定手术时间。有下列情况的患者可推荐行PAD，包括：①稀有血型，且其同型血很难得到。②儿童行脊柱侧凸手术。③对于输血有非常严重心理负担的患者。④拒绝输血或血液制品，但不拒绝行PAD的患者。
行PAD可接受的Hb范围为男性11～14.5 g/dL，女性为13～14.5 g/dL[7]。有研究报道，按照术后Hb＜8 g/dL即回输自体血液的指标，在行PAD的择期单侧髋关节或膝关节置换手术的患者中，Hb基础值为13～14 g/dL的患者，自体血的浪费率为50%，而Hb基础值＞14 g/dL的患者自体血的浪费率达到90%以上[11]。Singbartl等[12]对比分析1 103例骨科择期手术患者行PAD和术中自体血液回收（Intra-operative Cell Salvage，ICS）发现，绝大部分应用ICS的患者术中可接受的最大失血量明显高于应用PAD的患者。此外，PAD需在手术前数周即开始准备，但术中患者是否需要输血，以及需要输血的量尚不知道，因此其准备仅为预计量，具有不确定性。而ICS可在术中或术后需应用，当患者要输入红细胞的时候可及时给予。因此在血液保护方面，ICS优于PAD。
2.2 自体血液回收
自体血液回收在临床上已广泛应用于预期失血量较多的手术，可回收手术野、创面或术后引流的血液，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输给患者。大不列颠和爱尔兰麻醉医师协会（Association of Anaesthesiologists of Great Britain and Irelan，AAGBI）在2009年发布的“AAGBI安全指南”中关于输血和术中自体血液回收的章节[13]推荐，应用ICS的适应症为：预期出血量＞1 000 ml或＞20%估计血容量；患者低Hb或有出血高风险；患者体内存在多种抗体或为稀有血型；患者拒绝接受同种异体输血等。ICS用于可能需要大量血液制品输入的急诊患者可得到最佳效果。英国国家健康卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2005年颁布了产科手术中应用ICS的指南[14]，提出ICS可安全应用于产科手术且能有效进行血液保护，并推荐用于产科急诊手术包括剖腹产大量失血、产后大出血、产道损伤等，以及产科预期发生大量出血的择期剖腹产手术如前置胎盘、胎盘植入等。Allam等[15]报道给予产科患者自体血液回输不增加羊水栓塞、感染或DIC的发生率，可能降低同种异体输血相关的感染和非感染性并发症，并可能进一步降低死亡率。ICS应用于骨科手术，如髋关节手术[16]和胸腰段脊柱侧弯手术[17]中能够明显减少术中输血需求。ICS应用于心脏手术则报道不一。Golab等[18]报道ICS能够安全应用于首次体位转流下行心脏手术的婴儿，并能有效降低术后输血需求，而据Klein等[19]的研究则发现，在已行严格血液保护 [包括严格掌握输血指征，给予新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、纤维蛋白原等] 的择期心脏手术患者中常规使用ICS并不能降低术后输血的比例，且增加住院费用。Wang等[20]对31项心脏手术中使用ICS的随机对照研究行系统评价和Meta分析，结果发现心脏手术应用ICS可减少输血或输入红细胞的需求，亚组分析提示自体血液回收仅用于引流血液和/或残存血液或整个手术过程中才有利，若仅在心肺转流期间使用ICS并不能增加血液保护效果，并可增加FFP的输入需求。
为探讨CS对减少围术期同种异体输血的效果，以及对其他临床指标的影响，Carless等[21]应用循证医学的方法，查阅2009年6月以前CS相关的随机对照试验，查询的数据库包括Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE，以及ISI Web of Knowledge，对纳入的数据进行系统评价和Meta分析。评价的首要指标是接受异体和/或自体输血的患者数，以及异体和/或自体输血量，次要指标包括因出血而再次手术，术后并发症（血栓形成、感染、肾功能衰竭、非致死性心肌梗死），死亡率，以及住院时间。结果共纳入75项符合标准的随机对照试验，其中36项为骨科手术，33项为心脏手术，6项为血管手术。纳入Meta分析的患者总数为4 755例，其中2 377例患者随机分入CS组。通过对主要指标和次要指标的系统评价和Meta分析，得出以下结论：自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。今后不需进行更多小样本量的随机对照试验来评价CS在骨科和心脏手术中的应用，而需要大样本量，有严格方法学的比较性研究以评估CS应用于不同类型手术的有效性、安全性和成本-效益分析，以更好地在临床上应用CS。
2.3 急性等容性血液稀释
急性等容性血液稀释指在手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，同时输入晶体液或胶体液以维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行，放出的血液储存在含枸橼酸抗凝剂血袋中，当术中需要输血或手术结束时回输给患者。ANH的目标Hct常为25%～30%，其禁忌证包括肝、肾功能不全，冠状动脉疾病，肺功能不全，严重高血压，急性感染等[22]。
理论上与PAD相比，ANH可降低体血液储存的成本，可减少自体血液的浪费，还可在需要输血时给予具有功能的自体血小板和凝血因子，具有较好的血液保护作用，但ANH能否减少异体输血报道不一。Epstein[23]报道ANH可安全应用于脊柱手术，特别用于青少年脊柱侧凸和多阶段腰椎椎板切除/融合手术可减少输血需求。Mahoori等[24]的随机对照试验发现ANH应用于冠状动脉搭桥术可显着降低围术期输血需求。Virmani等[25]则发现单独应用ANH并不能减少心脏瓣膜手术患者的异体输血量。目前尚缺乏多中心大样本量的随机对照研究以论证ANH的安全性和有效性，是其在临床的应用受到一定的限制。
3 止血药物治疗研究进展
止血药物对于血液保护非常重要，既可以在围术期预防性的应用以减少手术野的失血，也可以做为大出血时的治疗措施[26]。临床上应用的止血药物包括抗纤维蛋白溶解药物（如抑肽酶、赖氨酸类似物氨基己酸和氨甲环酸），重组活化Ⅶ因子（rFⅦa），以及促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）等。
3.1 抗纤维蛋白溶解药物
约5%的心脏手术患者因术后出血而需要再次剖胸探查，且已证实体外心肺转流会对凝血功能产生影响，因此很多研究均关注于心脏手术围术期应用止血药物以改善术后凝血功能、减少输血需求和防止术后出血[27，28]。抑肽酶是血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物，赖氨酸类似物氨基己酸和氨甲环酸可与血浆纤维蛋白溶酶原结合而抑制其与纤维蛋白的结合，从而干扰纤维蛋白溶解的进程。在2006年前，这些抗纤溶药物均广泛的预防性应用心脏手术，且不同的临床试验均提示抑肽酶、氨基己酸和氨甲环酸均可有效减少心脏手术的输血需求[28，29]。但有研究报道抑肽酶可成倍增加心脏手术患者术后发生需透析的肾功能衰竭风险，心肌梗死或心脏衰竭风险增加55%，术后中风或脑病发生的风险增加达181%，而赖氨酸类似物则不增加这些风险[30]。此后，一项纳入138例随机对照研究，对抗纤溶药物关于减少出血和降低输血需求的有效性的系统评价发现，抗纤溶药物，包括抑肽酶、氨基己酸和氨甲环酸等均可有效降低失血和输血，这几种药物在死亡率、中风、心肌梗死、以及肾功能衰竭的发生风险或益处方面无明显区别，但高剂量抑肽酶可显着增加肾功能损害发生风险[31]。Fergusson等[32]报道在拟进行的比较抑肽酶与氨基己酸和氨甲环酸应用于高风险心脏手术的多中性随机对照研究中，因发现抑肽酶相关死亡率趋势明显较赖氨酸类似物组强，该研究被提前终止。基于以上研究结果，抑肽酶已停止用于心脏手术。
Kagoma等[33]对抗纤溶药物在骨科手术中的应用进行了系统评价和Meta分析。共纳入符合标准的临床随机对照研究29例，其中26例用于分析总失血量，25例用于分析输血需求，27例用于分析血栓栓塞性并发症。结果发现，在全髋关节置换（THR）或全膝关节成型（TKA）手术中，应用抗纤溶药物可至少降低失血量300 ml，降低约50%的输血需求，且不增加血栓栓塞合并症的发生率。近期有研究报道抗纤溶药物，包括抑肽酶、氨甲环酸和氨基己酸等均可有效减少骨科手术患者的失血量，降低输血量，并可缩减总住院费用，且无明显不良反应[34，35]。
一项纳入211例临床随机对照研究，20 781例患者的循证医学系统评价研究显示，在大型心脏手术和非心脏手术中，应用抗纤溶药物可有效减少失血，降低异体输血需求，并可减少术后外科止血再次手术发生率[29]。在大部分手术中，赖氨酸类似物与抑肽酶的临床效果并无明显差异，但费用更低，且氨甲环酸较氨基己酸血液保护作用更强。在高风险心脏手术中，存在严重失血的可能性，抑肽酶较氨甲环酸更有效。现有证据并未发现抑肽酶可增加血管堵塞或死亡风险，但不能排除增加肾功能不全的风险。今后不需在心脏手术中进行更多的抑肽酶或赖氨酸类似物与安慰剂对照的临床试验，而需要大样本的对照研究以评价在不同手术中应用抗纤溶药物的临床效果、安全性，以及成本-效益分析等。
3.2 重组活化Ⅶ因子
rFⅦa可与组织损伤部位或破损血管壁的组织因子结合，产生凝血酶并活化血小板，启动凝血系统。此外，rFⅦa还可介导凝血酶活化纤溶抑制因子而发挥抗纤维蛋白溶解作用[36]。在临床上，rFⅦa主要用于治疗严重出血，如急性创伤性出血和颅内出血，或用于治疗心脏手术及产科手术的大量出血等[36～41]。Bomken等[37]报道了15例发生危及生命的产科大出血患者接受rFⅦa治疗，其中12例患者出血停止或明显减少，未发现动静脉血栓或栓塞等并发症。一项涵盖22个国家122个中心的随机双盲安慰剂对照研究发现[38]，在颅内出血发生后4小时内给予rFⅦa可显着缩小颅内血肿的生成，但对于90天的生存率和功能改善并无明显效果。Ranucci等[39]对包括心脏手术、根治性前列腺切除术、创伤性骨盆重建术、肝脏移植和肝切除等7项随机对照行系试验行系统评价和Meta分析，发现rFⅦa的治疗可降低异体输血率，但现有的研究均未探讨其安全性。两项关于rFⅦa在心脏手术中应用的系统评价研究均显示，rFⅦa是强效止血药物，对于心脏手术术中或术后严重出血的治疗可能有利[40，41]，但尚需更多的大样本RCT以验证其安全性和有效性。
3.3 其他止血药物
EPO是促进红细胞生成的因子，有研究发现在择期骨科手术的围术期应用重组人EPO可增加红细胞计数，提高Hb和Hct水平，从而减少输血需求，并可降低术后死亡率[42，43]。与术中输血的患者相比，应用EPO可显着降低住院费用，且相关输血风险也降低[44]。但目前仍然缺乏多中心大样本RCT或循证医学研究以证实其临床应用的有效性。
纤维蛋白粘合剂是用于局部止血的药物，由人纤维蛋白原、凝血酶或Ⅷ因子、以及牛抑肽酶等组成。在心血管手术、骨科手术中已广泛应用纤维蛋白粘合剂以促进局部止血，并有研究报道可减少术中或术后的输血量[45、46]。Carless等[47]对纤维蛋白粘合剂对异体输血的影响进行了一项系统评价，纳入18个围术期异体红细胞输入相关RCT，包括1 406例患者，以及14个术后失血相关RCT，包括853例患者。经系统评价后发现，纤维蛋白粘合剂既可降低围术期异体红细胞输入的暴露，又可减少术后的失血，且对于可能发生大量失血的骨科手术最为有效。但纤维蛋白粘合剂价格昂贵，以后的研究应着眼于其成本效益分析。
4 控制外科出血新技术和老技术进展
4.1 主动脉内球囊阻断技术
骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位肿瘤手术出血量大且难以控制。刘进、张兰等[48，49]建立了经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对上述手术出血进行了有效的控制，并建立了球囊定位技术，增加了临床实用性：①通过彩色超声技术确定左肾动脉与腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处的体表标志，估计导管置入的长度；全麻后行股动脉穿刺置入球囊导管至腹主动脉内；并在术中采用食道超声监测肾动脉血流以保证手术安全。②通过观察双脚趾 SpO2或动脉压的变化配合超声技术将球囊定位于腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方2～3 cm。采用了该技术完成的300余例骨盆与骶尾部肿瘤手术，手术时间由原来的5～10 小时缩短为1～2 小时，出血量由原来的 5 000～15 000 ml 减少为 200～500 ml。患者术后均未发生下肢静脉血栓形成、肢体远端缺血性坏死、肾功能衰竭等并发症。Ozgiray等[50]报道将该技术应用于一例巨大骶尾部脊索瘤，手术时间仅为40 min，出血量为800 ml，且术后无并发症出现。此外，主动脉内球囊阻断术还应用于治疗肝胆胰手术后腹腔内难以控制的大量出血[51]，腹主动脉瘤破裂后修补等[52]。
4.2 控制性低血压
控制性低血压指将收缩压降低至80～90 mmHg，平均压降低至50～60 mmHg或基础值的30%以下。该技术主要应用于整形外科手术如乳房缩减术[53]，耳鼻喉科手术特别是中耳和功能性鼻内镜手术[54～55]，大型骨科手术如全髋或全膝关节置换和脊柱手术[55～56]，以及颅内动脉瘤夹闭、前列腺切除和心血管手术等[55]。很多临床研究均报道其可减少手术中失血量，提供外科手术的无血手术野，并降低输血需求[53～56]。控制性低血压的合并症主要是潜在的器官缺血性损害[55]，但目前尚缺乏对其合并症进行分析和处理的研究。将来可进行大样本多中心RCT验证其安全性和有效性，使其更好地应用于临床。
控制性低血压可通过单独或联合应用药物如硝普钠、硫酸镁、钙通道阻滞剂如尼卡地平、β-肾上腺素受体阻滞剂如艾司洛尔等实现[55]，也可应用麻醉技术如蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞等[55，57]，而目前更受关注的是应用全身麻醉药物达到控制性低血压的目的[54，55，58]。在麻醉的同时可用于控制性低血压的药物应具备以下特点：易于给药，起效迅速，当停止给药或降低药物浓度时降压作用可快速消失，无毒性代谢产物且可快速代谢。基于以上特点，瑞芬太尼、异丙酚，以及吸入麻醉药如地氟醚、七氟醚等均可用于控制性低血压[55，58]。
5 降低输血相关死亡率策略的研究进展
与异体输血相关死亡率最常见的原因是输血相关急性肺损伤（Transfusion-Related Acute Lung Injury，TRALI），ABO和非ABO溶血性输血反应（Hemolytic Transfusion Reactions，HTRs），以及输血相关感染（Transfusion-Associated Sepsis，TAS），这三种输血相关合并症占全部输血相关死亡的84%[59，60]。降低输血相关死亡率的策略研究主要围绕这三方面进行。
5.1 输血相关急性肺损伤
根据美国食品及药品管理局（FDA）对于2008年与采血和输血相关死亡的年度报告[59]和英国输血严重危险性系统（Serious Hazards of Transfusion，SHOT）2008年年度报告[60]，TRALI已成为输血相关死亡率的主要原因。TRALI的临床表现反应了异体输血后发生的成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS）[61]，其发生机制目前仍不确切，推测其可能与白细胞抗体、库存血液制品中聚集的可溶性生物反应介质，以及输入的血液成分中目前仍未知的物质有关[61～62]。在65%到90%发生TRALI的患者中，其相关供血者的血浆内检测出白细胞抗体（包括HLA I型和II型抗体，以及中性粒细胞特异性抗体）[63]。据英国SHOT系统的统计数据，从1996年至2006年10年内作为TRALI报道的195例接受输血的患者中，96例（49%）有较高可能性为TRALI；其中62例（65%）患者的白细胞抗原与供者的白细胞抗体发生识别反应，包括HLA I型抗体25例（40%），HLA II型抗体38例（68%），中性粒细胞特异性抗体12例（17%）[64]。TRALI患者的相关供血者大部分为经产的妇女，因怀孕可能导致同种异体免疫反应，在24.4%曾经怀孕过的妇女血浆中检测出HLA抗体，且随怀孕次数增加，HLA抗体检出率明显升高，分别为1.7%（无怀孕史），11.2% （怀孕1次），22.5% （怀孕2次），27.5% （怀孕3次），以及32.2% （怀孕4次及以上，P＜0.0001）[65]，而男性供血者白细胞抗体的检出率则很低，与无怀孕史女性相似[64]。因此，美国、英国、加拿大等国家建议输入男性供血者的FFP以作为降低TRALI发生的策略[64，66，67]，并提出应给予受血者单供者的血小板，且应单独从男性（或无怀孕史或无白细胞抗体的女性供者）供血者采集[68]。
然而，供血者体内存在白细胞抗体并不能预测受血者发生TRALI，且大部分白细胞抗体的输入并不导致TRALI，而某些TRALI的发生并未发现相关供者血清内存在白细胞抗体[69]。对此Silliman等提出“二次打击学说”以解释输入库存血液成分后发生TRALI的机制[61]。根据该学说，对血管内皮的第一次打击（如感染、外伤、手术创伤或大量输血等）可刺激中性粒细胞使其附着于肺血管内皮，然后输入的血浆成分中包含的生物反应凋节因子（如在库存的红细胞和血小板浮层血浆中发现的脂肪激发分子、细胞因子、CD40配体和/或白细胞抗体等）介导第二次打击。这些调节因子可激活附着的中性粒细胞释放氧化酶和蛋白酶等而损伤血管内皮，造成毛细血管漏出及急性肺损伤。因此，建议输入新鲜的红细胞和血小板成分以预防TRALI。
5.2 溶血性输血反应
根据美国FDA的报告，在2004年以前，HTRs是输血相关死亡最主要的原因，从2004年到2008年则是第二大输血相关死亡原因[59]。急性溶血性输血反应发生在ABT后24小时内（ABO不相容性输血则发生于输血过程中），延迟性溶血性输血反应（DHTR）发生于记忆性免疫应答之后，这一免疫应答为受血者因以前的输血或怀孕产生的同种异体免疫，而对供血者的红细胞抗原发生的免疫反应[70]。发生HTRs的后果取决于受血者抗体的强度（常为ABO抗体）和输血量，与输血速度也可能有关。大部分死亡的患者输血量均在200 ml以上[59]。
HTRs包括ABO HTRs和非ABO HTRs。ABO HTRs发生的主要原因是人为的错误，如错贴血样标签，未核对受血者等。预防ABO HTRs的关键是核对并确认正确的受血者和输血时间，以及正确的输血前血液样本和样本采集时间[59，60]。为保证输血前血液样本不被误收集或误标记，一些美国的输血中心要求采集两份独立的输血前血液样本以确认受血者的ABO血型[71]。根据美国FDA和英国SHOT系统的年度报告，近年来随着对血样的标记、受血者的核对等方面的严格要求，ABO HTRs的发生率已有明显下降[59～60]，但继发于非ABO抗体的急性HTRs导致的死亡却有增加[59]。自2005年到2008年，在所有因HTRs导致死亡的病例中，非ABO抗体与其中60.7%的病例有关，相关红细胞抗体包括Jkb、Jka、Kell、Fya、Fyb、E等[59]。目前没有一种单抗体检测的方法可以查出所有可导致临床HTRs的红细胞抗体，也无法确定哪些患者会在输入红细胞后产生红细胞抗体而发生HTRs。将来的研究应着眼于发展更好的抗体检测方法，或新的评估手段以保证供血者和受血者的组织相容性以防止或减少HTRs的发生。据报道已在美国进行了一项对不同类型患者的多中心试验，研究能否通过基因分型来检测供血者和受血者广泛的抗原匹配性，从而明确其组织相容性[72]。该试验已建立了通过分析DNA而快速得到广泛红细胞抗原（xHEA）基因型的新方法，采用前瞻性观察性研究，将已知供血者的ABO/D血型通过计算机清单管理系统创建一份基因型清单，通过HEA分析与受血者血样的xHEA基因型对比，从而确定与受血者相匹配的输血。这一研究为提高输血的安全性，减少HTRs的发生提供了新的方法。
5.3 输血相关感染
据美国FDA年度报告，在2004年3月要求对分离的单供者（单采）血小板行细菌检测后，TAS相关死亡的发生率较之前降低了一半[59]。McDonald和Blajchman[73]根据7项关于单采血小板和12项关于汇集血小板的研究得出的数据显示，其污染率分别为单采血小板0.09%（31/35 122），汇集血小板0.43%（376/87 922）。这一接近5倍的差距可能因为静脉穿刺的次数不同，单采血小板与汇集血小板所需静脉穿刺的比例为1∶4～6。有5项综述性研究显示，红细胞的污染率为0.1%（60/61 136），这可能因红细胞的储存温度为4℃，在此温度储存可抑制细菌的生长。因此发生TAS的主要来源是血小板制品，且汇集血小板TAS发生率明显较单采血小板增高。
在一些欧洲国家，因使用自动化培养系统对血小板进行细菌检查，血小板的保存期限常规定在7天左右[74]。据英国SHOT系统报告显示，75%的TAS事件发生于采集后4～5天的血小板制品，50%的输血相关死亡发生于采集后2～3天的血小板制品[60]。而美国最近则停止了采用自动化培养系统检查细菌而延长血小板保存期限到7天的实验，因发现其可增加TAS的发生率[75]。Fuller等[76]发现应用细菌培养检测技术可降低输入单采血小板后TAS的发生率，但不能完全防止TAS的发生， 且此降低趋势无统计学意义。Eder等[77]则提出，将单采血小板样本培养量从4 ml增加至8 ml可提高54%的培养检出率，应用入口分流技术可使细菌污染率降低46%，从而降低TAS的发生率。如何更加有效地保存血小板、延长其保存时间、降低其污染率、仍是今后研究的方向。
5.4 降低输血相关死亡率的策略
根据参考近年来美国FDA、英国SHOT系统和其他欧洲国家的政府输血相关机构的报告，输血指南，输血相关死亡率和相关并发症的综述，以及输血相关的临床研究，包括临床随机对照试验、前瞻性和回顾性观察研究、病例报告及专家意见等，Vamvakas和Blajchman[78]提出六条降低同种异体输血相关死亡率的策略：①严格遵守循证输血指南以避免不必要的输血，从而减少潜在致死的输血相关并发症（感染性和非感染性）。②使用单采于男性供血者或无怀孕史或证实无白细胞抗体的女性的血小板，以降低受血者发生输血相关急性肺损伤的风险。③增加信息技术以加强对患者的核对和确认，以及在今后可能需要多次输血的患者中防止形成其它的红细胞抗体，从而防止溶血性输血反应。④避免使用汇集血液制品（如汇集血小板）以降低新出现的输血传播疾病（TTIs）发生的风险，以及已知TTIs的残余风险（特别是输血相关感染）。⑤心脏手术使用去白细胞血液制品。因在心脏手术的受血者中使用非去白细胞血液制品可增加输血相关死亡率（与使用去白细胞血液制品相比），而这目前仍未被广泛关注。⑥对血小板和白细胞制品行去致病原处理，以防止新出现的潜在致死性TTIs和已知TTIs的残余风险（特别是TAS）的输血传播。
6 小结
围术期血液保护的措施和技术应从患者具体情况、手术方式以及所具备的条件，并结合现有的输血指南等各方面综合考虑。目前需要更多的多中心、大样本血液保护相关随机对照试验，对现有文献的系统评价和分析，以及各医院血液保护相关问题的调研和反馈，以期进一步提高血液保护的整体水平。
【致谢】感谢四川大学华西医院麻醉科骨科麻醉专业组徐宏伟医师、林彦俊医师和周棱医师的大力支持和帮助。
[1]Adult blood transfusion clinical guidelines. University of Michigan Hospitals and Health Centers. 2009.
[2]Clinical Practice Guideline: Red Cell Transfusion in Adult Trauma and Critical Care[J]. Crit Care Med.，2009, 37(12): 3124-57.
[3]Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group[J]. N Engl J Med., 1999; 340(6): 409-17.
[4]Deans KJ, Minneci PC, Danner RL, et al. Practice misalignments in randomized controlled trials: identi fi cation, impact, and potential solutions[J].Anesth Analg., 2010, 111(2): 444-50.
[5]Goodnough LT. Autologous blood donation[J]. Anesthesiol Clin North Am.,2005, 23(2): 263-70.
[6]Carless PA, Moxey A, O’Connell D, et al. Autologous transfusion techniques: a systematic review of their ef fi cacy[J]. Transfus Med., 2004,14(2): 123-44.
[7]Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, et al. Pre-operative autologous donation for minimising perioperative allogeneic blood transfusion[J]. Cochrane Database Syst Rev., 2010, 14: CD003602.
[8]Dietrich W, Thuermel K, Heyde S, et al. Autologous Blood Donation in Cardiac Surgery: Reduction of Allogeneic Blood Transfusion and Cost-Effectiveness[J]. J Cardiotho Vascu Anes., 2005, 19(5): 589-96.
[9]Martin K, Keller E, Gertler R, et al. Efficiency and safety of preoperative autologous blood donation in cardiac surgery: a matched-pair analysis in 432 patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg., 2010, 37(6): 1396-401.
[10]Boulton FE, James V. Guidelines for policies on alternatives to allogenic blood transfusion. 1. Predeposit autologous blood donation and transfusion:British Committee for Standards in Haematology. Transfusio Task Force[J].Transfusion Med. 2007; 17(5): 354-65.
[11]Cabibbo S, Garozzo G, Antolino A, et al. Continuous improvement of our autologous blood donation program carried out during 10 years in 1198 orthopaedic patients[J]. Transfus Apher Sci., 2009, 40(1):13-7.
[12]Singbartl G, Schreiber J, Singbartl K. Preoperative autologous blood donation versus intraoperative blood salvage: intraindividual analyses and modeling of ef fi cacy in 1103 patients[J]. Transfusion., 2009, 49(11): 2374-83.
[13]Blood Transfusion and the Anaesthetist. Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. 2009 Sep.
[14]National Institute for Health and Clinical Excellence. Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. Interventional Procedure Guidance 144. November 2005, 1.1–2.4.3.
[15]Allam J, Cox M, Yentis SM. Cell salvage in obstetrics[J]. Int J Obstet Anesth.,2008, 17(1): 37-45.
[16]Kubota R, Nozawa M, Matsuda K, et al. Combined preoperative autologous blood donation and intra-operative cell salvage for hip surgery[J]. J Orthop Surg (Hong Kong)., 2009, 17(3): 288-90.
[17]Mirza AH, Aldlyami E, Bhimarasetty C, et al. The role of peri-operative cell salvage in instrumented anterior correction of thoracolumbar scoliosis: a case-controlled study[J]. Acta Orthop Belg., 2009, 75(1): 87-93.
[18]Golab HD, Scohy TV, de Jong PL, et al. Intraoperative cell salvage in infants undergoing elective cardiac surgery: a prospective trial[J]. Eur J Cardiothoracic Surg., 2008, 34(2): 354-9.
[19]Klein AA, Nashef SAM, Sharples L, et al. A Randomized Controlled Trial of Cell Salvage in Routine Cardiac Surgery[J]. Anesth Analg., 2008, 107(5):1487-95.
[20]Wang G, Bainbridge D, Martin J, et al. The ef fi cacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials[J]. Anesth Analg., 2009, 109(2): 320-30.
[21]Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion[J]. Cochrane Database Syst Rev.,2010, 14: CD001888.
[22]Jamnicki M, Kocian R, van der Linden P, et al. Acute Normovolemic Hemodilution: Physiology, Limitations, and Clinical Use [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth., 2003, 17(6): 747-54.
[23]Epstein NE. Bloodless spinal surgery: a review of the normovolemic hemodilution technique[J]. Surgic Neuro., 2008, 70(6): 614-8.
[24]Mahoori A, Heshmati F, Noroozinia H, et al. Intraoperative minimal acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J]. M.E.J. Anesth., 2009, 20(3): 423-30.
[25]Virmani S, Tempe DK, Pandey BC, et al. Acute normovolemic hemodilution is not bene fi cial in patients undergoing primary elective valve surgery[J]. Ann Card Anaesth., 2010, 13(1): 34-8.
[26]Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss[J]. N Engl J Med., 2007; 356: 2301-11.
[27]Hall TS, Sines JC, Spotnitz AJ, et al. Hemorrhage related reexploration following open heart surgery: the impact of pre-operative and post-operative coagulation testing[J]. Cardiovasc Surg., 2002, 10(2): 146-53.
[28]Diprose P, Herbertson MJ, O'Shaughnessy D, et al. Reducing allogeneic transfusion in cardiac surgery: a randomized double-blind placebo-controlled trial of antifibrinolytic therapies used in addition to intra-operative cell salvage[J]. Br J Anaesth., 2005, 94(3): 271-8.
[29]Henry DA, Careless PA, Moxey AJ. Antifibrinolytic use for minimizing perioperative allogenetic blood transfusion[J]. Cochrane Database Syst Rev., 2009, CD001886.
[30]Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aporotinin in cardiac surgery[J]. N Engl J Med., 2006, 354: 353-65.
[31]Brown JR, Birkmeyer NJO, O’Connor GT. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery[J]. Circulation, 2007, 115(22), 2801-13.
[32]Fergusson DA, Hebert PC, Mazer D, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery[J]. N Engl J Med., 2008,358(22): 2319-31.
[33]Kagoma YK, Crowther MA, Douketis J, et al. Use of anti fi brinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery: A systematic review of randomized trials[J]. Thrombosis Research., 2009, 123(5) : 687-96.
[34]Gill JB, Chase E, Rosenstein AD. The use of tranexamic acid in revision total hip arthroplasty: a pilot study[J]. Curr Ortho Practi., 2009, 20(2): 152-6.
[35]Eubanks JD. Anti fi brinolytics in Major Orthopaedic Surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg., 2010, 18(3): 132-8.
[36]Dutton RP, Conti BM. The role of recombinant-activated factor VII in bleeding trauma patients[J]. Curr Opin in Anaesth., 2009, 22, 299-304.
[37]Bomken C, Mathai S, Biss T, et al. Recombinant Activated Factor VII (rFVIIa)in the Management of Major Obstetric Haemorrhage: A Case Series and a Proposed Guideline for Use[J]. Obstet Gyneco Interna. Published ahead-of-print.2009.doi: 10.1155/ 2009/ 364843
[38]Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Ef fi cacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage[J]. N Engl J Med.,2008, 358(20): 2127-37.
[39]Ranucci M, Isgrò G, Soro G, et al. Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII in Major Surgical Procedures. Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials[J]. Arch Surg., 2008, 143(3):296-304.
[40]WarrenO, Mandal K, Hadjianastassiou V, et al. Recombinant Activated Factor VII in Cardiac Surgery: A Systematic Review[J]. Ann Thorac Surg.,2007, 83(2): 707-714.
[41]Gill R, Herbertson M, Vuylsteke A, et al. Safety and Ef fi cacy of Recombinant Activated Factor VII: A Randomized Placebo- Controlled Trial in the Setting of Bleeding After Cardiac Surgery[J]. Circulation, 2009, 120(1): 21-7.
[42]García-Erce JA, Cuenca J, Muñoz M, et al. Perioperative stimulation of erythropoiesis with intravenous iron and erythropoietin reduces transfusion requirements in patients with hip fracture[J]. A prospective observational study. Vox Sang., 2005, 88(4): 235-43.
[43]Kateros K, Sakellariou VI, Sofianos IP, et al. Epoetin alfa reduces blood transfusion requirements in patients with intertrochanteric fracture[J]. J Crit Care., 2010, 25(2): 348-53.
[44]Green WS, Toy P, Bozic KJ. Cost minimization analysis of preoperative erythropoietin vs autologous and allogeneic blood donation in total joint arthroplasty[J]. J Arthroplasty., 2010, 25(1): 93-6.
[45]Barnard J, Millner R. A Review of Topical Hemostatic Agents for Use in Cardiac Surgery[J]. Ann Thorac Surg., 2009, 88(4):1377-83.
[46]Thoms RJ, Marvin SE. The Role of Fibrin Sealants in Orthopaedic Surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg., 2009, 17(12): 727-36.
[47]Carless PA, Henry DA, Anthony DM. Fibrin sealant use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion[J]. Cochrane Database Syst Rev.,2009, 3: CD004171.
[48]Zhang L, Gong Q, Xiao H, et al. Control of blood loss during sacral surgery by aortic balloon occlusion[J]. Anesth Analg., 2007, 105(3): 700-3.
[49]Liu Y, Tu CH, Song HB, et al. Appling the abdominal aortic-balloon occluding combine with blood pressure sensor of dorsal artery of foot to control bleeding during the pelvic and sacrum tumors surgery[J]. J Surg Oncol.,2008, 97(7): 626-8.
[50]Ozgiray E, Cagli S, Zileli M, et al. Occlusion of the abdominal aorta by balloon dilation catheter assisting surgical excision of a sacrum chordoma:case report[J]. Turki Neurosurg., 2009, 19(3): 265-8.
[51]Miura F, Takada T, Ochiai T, et al. Aortic occlusion balloon catheter technique is useful for uncontrollable massive intraabdominal bleeding after hepatopancreato-biliary surgery[J]. J Gastrointest Surg., 2006, 10(4): 519-22.
[52]O'Donnell ME, Badger SA, Makar RR, et al. Techniques in occluding the aorta during endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms[J].J Vasc Surg., 2006, 44(1): 211-5.
[53]Kop EC, Spauwen PH, Kouwenberg PP, et al. Influence of controlled hypotension versus normotension on amount of blood loss during breast reduction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg., 2009, 62(2): 200-5.
[54]Ryu JH, Sohn IS, Do SH. Controlled hypotension for middle ear surgery: a comparison between remifentanil and magnesium sulphate[J]. Br J Anaesth.,2009, 103(4): 465-7.
[55]Degoute CS. Controlled hypotension: a guide to drug choice[J]. Drugs,2007, 67(7): 1053-76.
[56]Paul JE, Ling E, Lanlonde C, et al. Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Can J Anesth., 2007, 54(10): 799-810.
[57]Tikuišis R, Miliauskas P, Samalavicius NE, et al. Epidural and general anesthesia versus general anesthesia in radical prostatectomy[J]. Medicina(Kaunas), 2009, 45(10): 772-77.
[58]Kol IC, Kaygusuz K, Yildirim A, et al. Controlled Hypotension With Des fl urane Combined With Esmolol or Dexmedetomidine During Tympanoplasty in Adults: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial[J]. Curr Therap Resear., 2009, 70 (3): 197-208.
[59]FDA/CBER: Fatalities reported to the FDA following blood collection and transfusion: Annual summary for fi scal year 2008.
[60]Serious hazards of transfusion (SHOT) Annual Reports: 2008.
[61]Silliman cc, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury[J]. Blood, 2005, 105(6): 2266-73.
[62]Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention[J]. Blood, 2009, 113(15): 3406-17.
[63]Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel[J].Transfusion, 2004, 44(12): 1774-89.
[64]Chapman CE, Stainsby D, Jones D, et al. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of the preferential use of male donor plasma[J]. Transfusion,2009, 49(3): 440-52.
[65]Darrell J. Triulzi, Steven Kleinman, Ram M. Kakaiya, et al. The effect of previous pregnancy and transfusion on HLA alloimmunization in blood donors: implications for a transfusion-related acute lung injury risk reduction strategy[J]. Transfusion, 2009, 49(9): 1825-35.
[66]Triulzi DJ. Transfusion-Related Acute Lung Injury: Current Concepts for the Clinician[J]. Anesth Analg., 2009, 108(3): 770-6.
[67]Hume HA. TRALI: Moving toward prevention[J]. Transfusion, 2009, 49(3):402-5.
[68]Van Stein D, Beckers EA, Sintnicolaas K, et al. Transfusion-related acute lung injury in the Netherlands: An observational study[J]. Transfusion, 2010,50(1): 213-20.
[69]Fadeyi EA, Adams S, Sheldon S, et al. A preliminary comparison of the prevalence of transfusion reactions in recipients of platelet components from donors with and without human leukocyte antigen antibodies[J]. Vox Sang.,2008, 94(4): 324-8.
[70]Chadebech P, Habibi A, Nzouakou R, et al. Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease patients: evidence of an emerging syndrome with suicidal red blood cell death[J]. Transfusion, 2009, 49(9): 1785-92.
[71]Goodnough LT, Viele M, Fontaine MJ, et al. Implementation of a twospecimen requirement for verification of ABO/Rh for blood transfusion[J].Transfusion, 2009, 49(7): 1321-8.
[72]Klapper E, Zhang Y, Figueroa P, et al. Toward extended phenotype matching: A new operational paradigm for the transfusion service[J].Transfusion, 2010, 50(3):536-46.
[73]McDonald CP, Blajchman MA. Bacterial contamination in blood and blood components. In: Barbara JSJ, Regan FAM, Contreras MC, eds. Transfusion Microbiology[M]. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2008: 87-115.
[74]Schmidt M. Comparison of different methods of bacterial detection in blood components[J]. ISBT Sci Ser., 2009, 4(1): 80-6.
[75]Kleinman S, Dumont LJ, Tomasulo P, et al. The impact of discontinuation of 7-day storage of apheresis platelets (PASSPORT) on recipient safety:An illustration of the need for proper risk assessment[J]. Transfusion, 2009,49(5): 903-12.
[76]Fuller AK, Uglik KM, Savage WM, et al. Bacterial culture reduces but does not eliminate the risk of septic transfusion reactions to single-donor platelets[J]. Transfusion, 2009, 49(12): 2588-93.
[77]Eder AF, Kennedy JM, Dy WM, Nortari EP, Skeate R, Bachowski G, Mair DC, Webb JS, Wagner SJ, Dodd RY, Benjamin RJ, the American Red Cross Regional Blood Centers. Limiting and detecting bacterial contamination of aphresis platelets: Inlet-line diversion and increased culture volume improve component safety[J]. Transfusion, 2009, 49: 1554-63.
[78]Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic blood transfusion-related mortality[J]. Transfus Med Rev.,2010, 24(2): 77-124.
王保国，男，1961年11月生，中共党员。国务院政府特殊津贴专家获得者。1986年首都医科大学研究生毕业获医学硕士学位。1995～1997年留学美国2年，从事博士后研究。2003年被评为全国防治非典型肺炎优秀党员和全国卫生系统抗击非典型肺炎先进个人。2005年获美国Stratford University工商管理硕士（MBA）学位。现为北京三博脑科医院常务院长、麻醉学科首席专家、主任医师，首都医科大学附属北京天坛医院麻醉学教授、博士生导师。
兼任国家标准委员会委员，亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会侯任会长，中国医师协会麻醉学医师分会常委，中国医师协会康复医学医师分会疼痛专业委员会副主任委员，中华医学会麻醉学会委员和神经外科麻醉专业组组长，中国民族卫生协会理事，北京医师协会麻醉科专家委员会主任委员，北京麻醉专业委员会常委，北京市国外来华行医甄查考核麻醉专业主任委员，北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心首任主任，首都医科大学麻醉学系副主任，《麻醉与监护论坛》副主编，《中华麻醉学杂志》和《中国疼痛医学杂志》等杂志编委。
主编《实用呼吸机治疗学》、《头面部疼痛治疗学》、《麻醉学英汉、汉英词汇》等着作。主译《神经外科麻醉手册》、《麻醉医师必读丛书——疼痛医学》。主要研究方向：神经外科麻醉、脑保护、血液保护和头面部疼痛的治疗。承担和参加完成国家七五攻关、八五攻关、国家973项目、国家863项目、国家自然科学基金、国家体育总局、北京市科委、北京市卫生局等科研课题16项。已在国内外发表论文二百余篇，获科研成果奖13项。已培养博士后3人、博士研究生16人、硕士研究生50 人。
电子邮箱：wbgttyy@sina.com
徐铭军，医学硕士，副教授、主任医师、硕士生导师。现任首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任。2003～2004年赴法国儒勒·凡尔纳大学妇产中心医院学习分娩镇痛、产科麻醉，现担任世界疼痛医师学会中国分会分娩镇痛专业委员会主任委员，北京医学会麻醉专业委员会委员、北京医师协会麻醉学专业专家委员会委员、中华医学会麻醉学分会青年委员会委员等。
近年来一直从事妇产科麻醉，研究方向是分娩镇痛和高危产科麻醉。承担数项科研课题，获得二项国家专利，近三年核心期刊发表论文三十余篇，参与六部专业书籍的编写和五部书籍的翻译。组织举办了四届国家继续教育项目“全国妇产科麻醉与分娩镇痛学习班”，在分娩镇痛和产科麻醉方面有丰富的经验和独到的见解。
电子邮箱：snake650222@163.com
廖刃，男，1975年6月出生，医学博士，主治医师。2000年毕业于华西医科大学临床医学七年制，获得医学麻醉学硕士学位，此后于四川大学华西医院麻醉科工作。2006年3月～2007年3月，由中华医学会奖学金资助，在新加坡中央医院学习，进行临床麻醉培训。2008年6月完成博士课题及论文撰写，获得医学博士学位。自工作以来，第一作者身份在国际SCI、Medline收录杂志、国内核心期刊和统计源期刊发表论文十余篇，参与编写和翻译《麻醉与危重医学》、《临床循证麻醉学》、《YAO & ARTUSIO麻醉学》（第6版）等教材和专着的相关内容，并以主研身份参与两项国家自然科学基金的实施。现担任华西医院麻醉科主治医生，骨科麻醉专业组组长，四川省医学会麻醉专委会秘书，主要研究方向为骨科麻醉和血液保护。
电子邮箱：liaoren7733@163.com
