羊亚莉 徐娟 叶丽燕 王颖 吕英 郑秀娟

目前较多学者认为，对于妊娠中期超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。胎盘前置状态分为完全性、部分性、边缘性。胎盘前置状态的中期妊娠引产过程中有可能出现严重的产时产后大出血，增加剖宫取胎及子宫切除的可能性。随着二胎政策的开放、生育年龄的推迟、人流次数及宫腔操作机会的增加，前置胎盘发生数量明显增加。随着产前诊断技术的发展，越来越多的胎儿异常在妊娠中期被发现。近年来预防性子宫动脉栓塞术成为处理前置胎盘状态的中期妊娠引产的一个新方法。但也有学者对预防性子宫动脉栓塞应用于风险较小的胎盘前置状态患者的效果存在质疑［1］。本文探讨预防性子宫动脉栓塞术（UAE）用于终止不同类型胎盘前置状态中期妊娠的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2008年1月至6月本院住院的中期妊娠引产合并胎盘前置状态患者的临床资料。引产经彩超或核磁共振检查诊断胎盘完全覆盖宫颈内口或部分覆盖宫颈内口的妊娠13~27周患者。完全性胎盘前置状态患者为观察组，部分性胎盘前置状态患者为对照组。两组患者年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产次数、输血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者引产前各项化验检查在正常范围内，无引产禁忌证。排除标准：引产前经彩超或核磁共振检查提示胎盘植入、胎盘粘连等；胎儿双顶径<2.8cm。所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法所有患者在B超引导下行羊膜腔内单次注射100mg乳酸依沙吖啶（广西河丰药业有限公司）引产。在羊膜腔注药术后24h内，无阴道流血和宫缩情况下，行预防性子宫动脉栓塞术：利多卡因局部麻醉后，SELDINGER穿刺股动脉，置5F-RH导管分别于双侧子宫动脉导管开口处造影，在C臂X线机荧屏监测下缓慢注入明胶海绵颗粒，再次造影见栓塞满意。术后予以加压包扎穿刺部位，穿刺侧下肢进行制动24h。

1.3 观察指标观察并记录患者年龄、孕次、产次、剖宫产次数、输血量、产时出血量，是否行钳刮术、剖宫取胎及引产后并发症发生情况。引产并发症如发热、腹痛、穿刺侧疼痛等。出血量计算方法：经阴道分娩者，通过称重法评估出血量。剖宫取胎患者通过吸引瓶中血液计算出血量。

1.4 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以%表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完全性胎盘前置状态孕妇情况观察组患者中23例实施羊膜腔引产加UAE，另20例仅实施羊膜腔引产。实施UAE患者产时出血量明显少于未实施UAE患者，差异有统计学意义（P=0.009）。在未实施UAE患者中，有4例患者因尝试钳刮术失败并且持续阴道大量出血>500ml，遂行剖宫取胎术。在实施UAE患者中，有2例患者因为引产时间>96h未发动宫缩，考虑阴道引产失败行剖宫取胎术。观察组中阴道分娩率86.05%，剖宫取胎率13.95%。见表1。

表1 完全性胎盘前置状态孕妇情况

2.2 部分性胎盘前置状态孕妇情况对照组20例实施羊膜腔引产术加UAE，另26例只实施羊膜腔引产术。在输血量、产时出血量、剖宫取胎上实施UAE和未实施UAE患者差异无统计学意义（P>0.05）。在对照组中阴道分娩率为100%，剖宫取胎率为0%。在对照组中1例患者在开始引产前B超检查未提示胎盘植入，引产时胎盘剥离困难，引产后1个月仍有持续阴道出血，检查B超提示胎盘残留并植入行宫腔镜下胎盘残留物切除。见表2。

表2 部分性胎盘前置状态孕妇情况

2.3 并发症及随访在实施UAE患者中，有3例患者发生低热或下肢疼痛症状，但症状轻微，短期内自行改善。电话随访至2018年10月，所有患者月经复潮，子宫复旧良好。

3 讨论

研究表明，在完全性胎盘前置引产中，使用依沙吖啶引产同时联合使用UAE术已成为一种新的中期妊娠引产方式，能在引产同时阻断子宫血供，减少子宫出血，有效防止大出血［2］。然而在部分性胎盘前置的中期妊娠引产中，使用依沙吖啶引产同时配合使用UAE术的研究少见。

部分性胎盘前置患者，胎盘仅部分覆盖宫颈内口，若无胎盘植入，则胎盘容易与子宫完全分离，子宫得到充分收缩。完全性前置胎盘的患者，宫颈口完全被胎盘覆盖，使胎盘难以分离，血窦难以快速闭合。因此，这类患者在产时和产后大出血的风险较高。NingW等报道［3］，中期妊娠合并完全性前置胎盘状态患者行依沙吖啶引产的平均产时出血量比部分性前置胎盘状态的患者高。使用UAE术的完全性胎盘前置状态中期引产患者的产时出血量明显少于未使用UAE完全性胎盘前置状态中期引产的产时出血量。故对于妊娠中期合并完全性胎盘前置状态的患者使用依沙吖啶引产同时配合使用UAE术是有效减少产时出血的引产方式［4］。

本资料观察组患者剖宫取胎率明显高于对照组，表明阴道分娩率随着胎盘和宫颈内口距离的增加而增加。完全性胎盘前置状态患者的剖宫取胎率为13.95%，与相关研究类似［5］。有报道称前置胎盘合并胎盘植入是产时出血和剖宫产术中出血的一个高危因素［6］。目前虽无明确B超检查特征可以准确诊断胎盘植入，但可以根据胎盘植入产前超声征象评分表进行评估。本资料中43例孕妇行UAE，有3例患者发生低热、下肢疼痛症状，但症状轻微，短期内自行改善。电话随访所有患者月经复潮，子宫复旧良好。

综上所述，预防性子宫动脉栓塞在完全性胎盘前置状态的中期妊娠引产患者中能够有效减少产时出血，但在部分性胎盘前置状态中期妊娠引产患者中，预防性子宫动脉栓塞术无明显效果。故推荐完全性胎盘前置状态的中期妊娠引产患者使用预防性子宫动脉栓塞术。