2010～2018年衢州市回收式自体输血发展与思考

廖蓉仙 徐雪梅 吕豪

在血液资源供需矛盾凸显和输血安全备受关注的当前输血领域，自体输血的开展因能缓解部分血液资源供应的同时，也减少同种异体输血，避免同种免疫反应和输血传播疾病的发生。2012 年新修订《医疗机构临床用血管理办法》实施后，国内自体输血得到快速发展。回收式自体输血（SBA）是本地区推动自体输血工作以来发展最为迅速、占比最多的一种方式，也是被认可的远高于术前贮存式和稀释式的一种自体输血技术［1］。作者对2010 年7 月至2018 年12 月本地区回收式自体输血在各医疗机构的应用和实践情况进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 衢州市2010 年7 月启动自体输血，现共有10 家综合性医院开展自体输血，二级医院8 家，三级医院2家（1 家为中医院），其中开展回收式自体输血有9 家。

1.2 方法 以现场查看和汇总数据分析的方式进行。查看2010 年至2018 年期间回收式自身输血在本地区自体输血发展中的占比。对自体输血占比最多的回收式进行相关临床应用信息收集，包括实施科室、病种选择、使用回收机机型和人均回输量等。2014 年1 月至2018 年12 月回收式记录的临床资料完整的共8 家。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较用U 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本地区自体输血共开展13599 例，回输总量6446.246L，自体血回输总量占临床总用血量的比例由2010 年的0.3%发展至2018 的11.50%。其中回收式输血12833 例，回输血量6215.526L，占总例数94.6%，占总回输的96.4%。见表1。回收式自体输血记录资料完整的8 家医院，回收式输血共9198 例，开展科室主要在骨科和脑外科，分别占56.7%和21.8%；其他科室在脾破裂或脾切除术和异位妊娠手术两个单病种较突出，占总例数的9.5%和4.1%，见表2。骨科手术、脑外手术、脾手术和异位妊娠手术依次为334ml、524ml、767ml 和801ml，见表3。骨科手术在回收式输血占比达56.7%，但在不同医院人均回输血量差异比较明显，见表4。

表1 2010-2018年衢州市自体输血总体情况和回收式占比

表2 2014～2018年回收式自体输血在临床领域应用占比情况［n（%）］

表3 回收式自体输血在不同医院的科室及病种人均的回输血量情况

表4 2014～2018年回收式自体输血在不同医院骨科人均回输量情况

3 讨论

本地区2010 年启动自体输血工作并纳入年度卫生行政部门对医疗机构的临床用血考核。8 年多来，自体输血总量占临床总用血量的比率从2010 年0.23%上升至2018 年11.50%。贮存式、稀释式和回收式自体输血量分别占总自体输血总量的2.01%、0.17%和96.12%，回收式例次占比和回输量占比已经连续4 年都在95%以上。与文献报道回收式占82.03%和57.7%［2-3］相比，本地区回收式自体输血开展占比重更为突出，与陈国安等［4］调查武汉地区自体输血现状接近。稀释式除1 家西医综合三甲医院在心脏手术方面开展较多外，其余9 家均是尝试性开展。贮存式是缓慢发展，近2 年又出现萎缩趋势。

2017 年度本地区开展自体输血调查［5］，发现回收式自体输血占比重的主要原因，一方面自身术野血液回收再利用理论上易被医师和患者接受，二是浙江省已将自体输血的相关医疗服务费用纳入医保报销范畴。而制约贮存式和稀释式的发展主要因素是涉及制度不健全和职责不明确、血液保存监控、手术时不用弃血、影响住院周期等因素。制约和推动不同自体输血方式的因素与文献报道基本相符［6-7］。

回收式自体输血在外科应用有不同手术适应证的评估，重点涉及心脏外科、骨科、普外、脑外、血管外科等［8］，文献也有在产科和肿瘤外科等报道［9］。本资料显示，骨科和脑外科是开展回收式的主要科室，分别占56.74%和21.80%，其他科室在脾破裂或切除术和异位妊娠手术两个单病种比较集中，分别占9.46%和4.06%。临床应用领域，骨科占比居首位情况与文献基本相符［10-12］。单病种回输量，异位妊娠和脾破裂（或切除）手术两病种获益最大，这方面未查阅到相关文献参考，但单病种回输血量的提出值得广大临床医师思考回收式自体输血的性价比。

多家报道制约回收式自体输血发展的主要原因之一是设备昂贵、耗材成本高，医保未纳入报销。浙江省2014 年新修订《浙江省实施＜献血法＞办法》，将自体输血的相关医疗服务费用纳入医保报销范畴，每例回收式收费平均不＜1500 元（浙江省基本医疗服务价格）。根据2015 年美国麻醉医师协会（ASA）输血指南，建议使用自体血回输技术情况主要是预计患者的失血量≥20%和血液交叉配型无法获得的等情况［13］。上海市在2010 年12 月编制的《自身输血技术应用导册》中建议适应证放宽至术中及术后出血量＞400ml 的手术。本资料显示占比最大的骨科人均回输血量334ml，实际人均回输量与美国输血指南建议的预计失血量差距大，与上海市的《自身输血技术应用导册》建议基本相符。本资料显示，人均回输量相同科室（骨科）不同医院的差异、在同种机型的差异。差异的存在可能与病种的选择、适应证的把握、不同机型的参数有关。此外，在目前尚未规范回收式自体输血质量控制的前提下，也不能排除操作不规范、不熟练的因素。

回收式自体输血费用一次不＜1500 元，人均回输量334ml，单从患者经济上考虑输异体血更“划算”，但结合地区血液紧缺的局面和避免同种异体免疫及经血传播疾病而言，综合性价比确实不能忽视。调查中也发现存在术前评估不重视，医院为了达到上级部门考核的自体输血指标都实施按例数实施奖励性政策，过于追求自体输血率。基于上述情况，国内尚无相应指南和规范，如何把控回收式自体输血的质量控制，需要同行多中心的临床实践，更需要专科指南出台。

综上所述，自体输血是缓解血源紧张的有效途径，临床医师在开展术中自体输血要把握适应证，加强术前评估，加强过程质量控制，使自体输血“有量又有质”，使这项技术在患者的血液管理中得到科学合理的应用，也更期待出台自体输血技术指南来指导临床。