黄成龙 陈刚 徐红伟 潘界恩 蔡震海

肩袖损伤是中老年人肩关节疼痛和活动受限的常见原因，关节镜下肩袖修补是肩袖损伤的主要治疗方式，肩关节粘连和再撕裂是肩袖修补术后常见的并发症［1］。部分肩袖损伤患者合并冻结肩，对这部分患者的治疗存在一定争议。关节粘连松解术后需要早期功能锻炼，但早期功能锻炼可能会增加术后再撕裂风险。延迟肩袖修补等待肩关节活动改善后再行修补，可能会导致肩袖损伤加重、肌肉萎缩和脂肪浸润等风险，影响二期手术修补疗效［2］。本文探讨Ⅰ期关节镜下缝线桥技术联合粘连松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年6 月至2017 年6 月本院肩袖损伤合并冻结肩患者75 例。（1）纳入标准：①肩袖损伤合并冻结肩，肩袖损伤参照DeOrio 和Cofield 的分级标准［3］为中、大型撕裂。冻结肩诊断标准［4］：关节被动活动前屈<90°、外旋<20°、外展<90°或内旋低于T12；②签署知情同意书，术后随访至少2 年。（2）排除标准：①合并中重度盂肱关节炎和肩锁关节炎；②肩袖损伤范围<1cm 或>5cm 或累计>2 个肌腱损伤；③既往有患侧肩关节骨折或手术史；④合并盂唇损伤需要修补或肱二头肌长头肌腱病损需要切断或固定；⑤合并严重内科疾病，无法耐受手术治疗；⑥癫痫、肌肉神经源性损害所致肩关节功能障碍；⑦全身性及感染。Ⅰ期组（36 例）采用Ⅰ期关节镜下缝线桥技术联合粘连松解术治疗。其中男12 例，女24 例；年龄44~76 岁，平均（59.47±7.81）岁。延迟组（39例）关节镜手术前行至少6 个月的疼痛耐受范围内的各方向最大程度牵伸及滑轮练习，15min/次，3 次/d，必要时服用非甾体类消炎药和肌肉松弛剂。其中男13例，女26 例；年龄45~74 岁，平均（58.63±8.12）岁。两组患者性别、年龄、病损肩、撕裂程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 手术方法 手术均由同一组医生完成，采用气管插管联合肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。麻醉成功后先行轻柔手法松解，依次行前屈、外展、及内外旋活动，并评估被动活动受限情况。然后取健侧卧位，患肢常规消毒铺巾，上牵引。首先建立后侧入路，在关节镜监视下用硬膜外穿刺针定位，建立前方入路。两组患者均常规松解肩袖间隙、喙肱韧带和盂肱中韧带，并根据活动受限情况再进行选择性松解：90°外旋受限，松解前下方关节囊；外展受限，松解下方关节囊；0°内旋受限，松解后上关节囊；90°内旋受限，松解后下关节囊。彻底清理关节腔内增生的炎性滑膜，挛缩的关节囊，射频止血，探查盂肱关节内结构，观察是否存在其它合并病损。然后进入肩峰下间隙，彻底清理肩峰下炎性增生滑囊和粘连组织，对合并肩峰下撞击患者，行肩峰下减压，退出关节镜和操作器械，松开牵引，再次手法松解直至患肩达到或接近正常活动范围。再次进镜和插入操作器械，新鲜化肩袖破口和肩袖止点足印骨面，采用双排缝线桥技术［2］修补撕裂肩袖。

1.3 术后处理和康复 术后两组患者在疼痛缓解的情况下允许患者进行钟摆运动、划圈训练和桌面滑行动作，术后第1 天开始在康复师的帮助或健侧肢体的辅助下进行被动肩关节前屈、外展及内外旋活动，术后4~6 周开始主动助力训练和滑轮练习，继续在棍棒及健侧肢体辅助下进行前屈、外展、内外旋活动以及爬墙前屈及爬墙外展练习。术后6 周内休息时患肩外展支具固定，以后允许去除肩关节外展支具，术后3 个月开始并逐步过渡到主动活动锻炼和增加肌力训练。

1.4 疗效评价 记录两组患者术前、术后6 周、术后3 个月、术后6 个月和术后24 个月的肩关节疼痛VAS评分、ROM、UCLA 和Constant 肩关节功能评分，并在术后24 个月用超声或MRI 评价肩袖完整性，ROM采用关节量角器测量患肩被动前屈、外展、体侧外旋角度，以患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，拇指尖所能触及最高的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志，触及骶1 椎体棘突及以下平面为0，每向上一个椎体棘突增加1 分［5］，并采取专人测量方法以减少测量误差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；组内各时间点比较采用重复测量资料方差分析。计数资料以用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS 评分比较 两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，随访期间未发生感染、腋神经损伤、肩关节脱位、锚钉拔出等并发症。两组患者术后各时间点VAS 评分明显优于术前（P<0.05），两组各时间点VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

图1 两组患者手术前后VAS评分比较

2.2 两组患者手术前后ROM 比较 术前延迟组ROM优于Ⅰ期组（P<0.05），Ⅰ期组术后各时间点ROM 均优于术前（P<0.05）；延迟组术后6 周时ROM 与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余术后各时间点ROM 均优于术前（P<0.05）。见图2。

图2 两组患者手术前后ROM比较

2.3 两组患者手术前后肩关节功能评分比较 术前延迟组肩关节UCLA 和Constant 功能评分优于Ⅰ期组，术后两组各时间点肩关节UCLA 和Constant 功能评分优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时间点肩关节UCLA 和Constant 功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。见图3。

图3 两组患者手术前后肩关节功能评分比较

2.4 两组患者术后再撕裂情况比较 见表2。

表2 两组患者术后再撕裂情况比较（n）

3 讨论

肩袖损伤和冻结肩术后早期康复方案存在一定矛盾，单纯肩袖损伤术后早期适当制动有利于肩袖愈合，而单纯冻结肩术后早期需要积极的康复锻炼，以防止术后再粘连。对于肩袖损伤合并冻结肩的最佳治疗方案，目前仍未统一。近年来，越来越多的学者尝试Ⅰ期同时处理肩袖损伤和冻结肩，并取得良好的临床疗效［6］。

关节镜下肩袖修补术是目前肩袖修补的主流技术，修复技术包括单排固定、双排固定和缝线桥技术［7-8］。缝线桥技术能够增加愈合面积，促进腱骨愈合，生物力学试验已证实缝线桥技术比其它修复技术固定强度更大，可以减少锚钉拔出和缝线断裂的风险，降低再撕裂发生率，并能进行早期康复锻炼，提高治疗成功率［8］。本资料Ⅰ期组患者术后通过早期积极的被动活动锻炼，可以有效的防止术后再粘连的发生，术后各时间点肩关节功能评分与延迟组相似。

冻结肩的治疗方法包括手法松解和关节镜下松解，手法松解可能引起肱骨近端骨折、盂肱关节脱位、盂唇损伤、肩袖撕裂等并发症，关节镜下松解可以安全有效松解增厚挛缩的关节囊和韧带，处理炎性增生滑膜，进行有效止血，减小创伤，避免手法松解相关的并发症，同时关节镜下松解能够较单纯手法松解更有效的缓解肩关节疼痛、维持肩关节的活动范围［9］。对于关节镜下松解范围目前仍存在一定争议，全范围的关节囊松解可以更安全有效的恢复肩关节活动度［10］。但大范围松解可能会引起肩关节不稳。Nicholson［11］研究认为选择性关节囊松解可以取得良好的临床疗效。本资料中根据患者麻醉后肩关节活动受限情况，选择性的进行关节囊松解，可以减小手术创伤，且不影响关节稳定性，并取得良好的疗效。本资料中Ⅰ期同时处理肩袖损伤合并冻结肩，并不会提高再撕裂发生率，Kim 等［5］也认为延迟冻结肩患者肩袖修补术并无优势。

综上所述，对于肩袖损伤合并冻结肩患者，延迟手术治疗并无明显优势，采用Ⅰ期关节镜下缝线桥技术联合粘连松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩，可以缩短治疗时间，取得良好的临床疗效。但本研究存在一定局限性，患者样本量仍偏少，为回顾性分析而不是临床随机对照研究，存在一定选择偏倚，进而影响评价结果。