张宏利 周清河 吴军民 邱建新 徐佳 周红梅
肠系膜牵拉综合征（MTS）的定义是面部潮红，常伴随低血压和心动过速。有研究表明在主动脉手术中肠系膜牵拉综合征是围术期心肌缺血最常见的原因［1］。内皮细胞分泌的前列环素是造成肠系膜牵拉综合征的主要原因［2］，而非甾体抗炎药可通过对环氧化酶（COX）的抑制，减少外周前列环素的生成［3］。血浆6-keto-PGF1α浓度是前列环素的稳定代谢物。研究证实，血浆6-keto-PGF1α浓度与面部潮红及BP 下降程度呈正相关［2-4］。氟比洛芬酯是非选择性COX抑制剂，帕瑞昔布钠属于选择性COX-2 抑制剂，均可减少前列环素的生成。本文探讨两种不同COX 抑制剂预先给药对腹部手术时MTS 的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2016 年9 月至2017 年5 月本院行胃肠道肿瘤切除术患者60 例。本项目经本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。ASA 分级：I级或Ⅱ级，无心、肺、肾功能不良。排除标准：入院前1 个月内曾服用甾族或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林等影响COX 表达或激活的药物）及术前曾服用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂［5］。采用随机数字表法分为氟比洛芬酯组（F 组）与帕瑞昔布钠组（P 组），每组各30 例。两组患者性别、年龄、体重、BMI 及手术类型间的比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。
表1 两组患者一般资料比较［n=30，（±s）］
表1 两组患者一般资料比较［n=30，（±s）］
项目 F组 P组年龄（岁） 65.3±10.2 63.3±11.7身高（cm） 1.7±8.2 1.7±6.5体重（kg） 66.2±12.8 65.9±10.1 BMI（kg/m2） 22.5±3.0 23.6±2.5男/女（n） 24/6 21/9手术类型（n） 胃切除术 8 6 直肠切除术 10 9 结肠切除术 12 15并发症（n） 高血压 8 10 糖尿病 7 4 其它 6 5
1.2 方法 所有患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，患者入手术室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2和BIS，局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创BP，超声引导下右颈内静脉穿刺置管术。麻醉诱导：F 组静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司）40mg，P 组静脉注射帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司）40mg。2 组依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管后连接麻醉机行机械通气，潮气量6~8ml/kg，通气频率10~12 次/min，吸呼比1 ∶2，维持PETCO2在正常范围。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4~8mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min），吸入七氟烷呼气末浓度0.5%，维持BIS 值40~60，术中按需追加舒芬太尼。术中发生低血压（有创BP 降低幅度超过麻醉诱导前的20%或有创SBP ≤90mmHg）时静脉给予去氧肾上腺素20~100μg。
1.3 监测指标 分别于麻醉诱导时（T0）、牵拉肠系膜即刻（T1）、牵拉肠系膜后10min（T2）、15min（T3）和30min（T4）时，监测血流动力学参数并采集桡动脉血样5ml，4000r/min 离心10min 后取上清液于-70℃冰箱保存。采用ELISA 法检测血浆6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）浓度。记录各时间段内肠系膜牵拉综合征的发生情况。负责麻醉医师不参与课题设计，且经过专门培训两位经验丰富的麻醉医师根据Koyama’s［6］分级判断临床症状。根据改良肠系膜牵拉综合征Koyama’s 分级法，Ⅰ级：患者轻中度颜面潮红，Ⅱ级：伴随持续低血压和心动过速的颜面潮红（去氧肾上腺素可以治疗的低血压和顽固性低血压）。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t 检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学和血浆6-keto-PGF1α浓度比较 F 组和P 组在T0和T1时各血流动力学参数和血浆6-keto-PGF1α比较差异无统计学意义（P>0.05）；与F 组比较，P 组 在T2时SBP、DBP 和MAP 下 降，HR 增 高（P<0.05）；在T3时仅HR 增高（P<0.05）；T4时各血流动力学参数比较差异无统计学意义（P>0.05）；在T2~T4时血浆6-keto-PGF1α浓度增加（P<0.05）（见表2）。F 组和P 组术中使用去氧肾上腺素量分别为210μg 和2580μg；与P 组相比，F 组去氧肾上腺素使用量明显降低（P<0.01）。
表2 两组血流动力学和血浆6-keto-PGF1α浓度参数的比较［n=30，（±s）］
表2 两组血流动力学和血浆6-keto-PGF1α浓度参数的比较［n=30，（±s）］
注：与F组比较，*P<0.05
指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） F组 151.6±16.4 134.2±19.5 131.1±16.1 129.5±17.4 126.3±19.2 P组 163.0±21.1 137.7±18.5 111.3±21.9* 119.8±18.6 131.5±16.4 DBP F组 79.4±11.4 68.3±9.7 68.6±9.8 67.7±8.7 64.2±8.6 P组 86.1±10.1 70.8±11.6 52.8±10.4* 57.9±10.1 65.2±11.5 MAP（mmHg） F组 104.2±14.9 90.3±14.8 91.1±11.2 88.7±11.8 86.5±11.2 P组 114.2±13.0 93.9±13.1 71.6±13.1* 78.8±12.8 87.6±12.3 HR（次/min） F组 79.3±11.7 66.9±9.0 65.6±10.4 63.5±8.0 64.9±7.8 P组 83.0±10.4 69.9±11.0 83.4±12.2* 82.2±11.6* 75.6±7.5 6-keto-PGF1α F组 17.8±11.0 16.9±10.5 24.8±8.7 22.3±9.2 20.7±8.3（μg/ml） P组 18.2±6.3 17.2±8.4 1701.2±457.8* 1446.9±531.7* 489.7±99.6*
2.2 两组患者不同时段内MTS 发生率比较 见表3。
表3 两组患者不同时段内MTS发生率比较［n=30，（%）］
3 讨论
据报道患者在接受腹主动脉瘤和较大腹部手术时MTS 发生率达30%~85%。Takahashi 等［7］在结直肠癌手术中MTS 发生率为82%。本资料显示，P 组在T1~T2和T2~T3时间段内MTS 发生率达73.3%和70%，T3~T4时间段内MTS 的发生率下降至30%。而F 组在T1~T2、T2~T3和T3~T4时间段内肠系膜牵拉综合征发生率为10%、6.7%和3.3%，表明麻醉诱导时氟比洛芬酯预先给药可以减轻肠系膜牵拉综合征的发生。
COX 有两种同工酶：COX-1 是生理性酶，主要在正常组织中表达，其促进生理需要前列环素合成，在调节外周血管阻力，维持肾血流量，保护胃肠道黏膜及调节血小板聚集等方面起重要作用。COX-2 是诱导性酶，主要在炎症细胞中表达，可被许多因子所诱导，以致其水平急剧增长，对炎症中前列环素的释放起主导作用，促进炎症反应和组织损伤［8］。MTS 除临床症状外，更多是在推测其确切原因和病理生理学机制［9］；其无循证医学的诊断标准，除血浆前列环素水平升高［10］。本资料显示，P 组在T2和T3时血浆6-keto-PGF1α浓度急剧增高，在T4时血浆6-keto-PGF1α浓度有所下降；F 组血浆6-keto-PGF1α浓度基本保持不变，表明预先给予氟比洛芬酯可以减少前列环素的合成。这提示，MTS 可能与COX-1 有关。
Tassoudis 等［11］认为术中低血压持续超过10min将会导致住院天数和并发症的增加。Woehlck 等［12］报道64 岁男性患者行结肠切除和回肠造口术中发生MTS，术中分次给与1500μg 去氧肾上腺素，且给予维持量3500μg 去氧肾上腺素使SBP>90mmHg。本资料P 组患者总共给予2580μg 去氧肾上腺素使SBP>90mmHg。Couto 等［13］报道66 岁女性患者行肠切除的过程中因MTS 发生严重休克。本资料显示，F 组在T2、T3和T4时SBP、DBP、MAP 和HR 变化不大，再次证实氟比洛芬酯可以预防MTS 的发生。
综上所述，氟比洛芬脂镇痛作用较强，尤其是在超前镇痛中有较好效果。氟比洛芬酯是目前常用的NSAID 类术后镇痛药，可以选择性聚集在炎性组织和创伤部位，具有靶向镇痛的作用。另一方面在胃肠道手术时，麻醉诱导给予氟比洛芬酯可以预防或减轻MTS 的发生。至于氟比洛芬酯可以预防或减轻肠系膜MTS 的发生最小剂量仍有待进一步研究。
