胡家 霍丽霞 张玲 叶蕾 倪林

糖尿病足又称糖尿病足部溃疡（DFU），是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染［1］。DFU是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡［2］。研究表明DFU的患病率为4%～10%，且以每年2%速度递增［3］。DFU主要危险因素包括周围神经病变、周围性血管病变、足部结构的变化、血糖控制不佳、吸烟和既往有足溃疡和截肢病史。因此预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及病死率［4］。研究发现，强化降糖可以降低糖尿病足患者的截肢风险达35%［5］。本文探讨DFU溃疡愈合与HbA1c各指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月至2018年12月本院就诊的2型糖尿病足溃疡患者。纳入标准：临床明确诊断为2型糖尿病合并糖尿病足溃疡，且糖尿病足Wagner分级［6］为1～3级患者。糖尿病足Wagner分级标准：1级：不涉及肌腱或骨骼的浅溃疡；2级：深层溃疡渗透至肌腱或关节囊；3级：骨髓炎的严重溃疡；4级：坏疽；5级：坏疽需要截肢。排除标准：糖尿病足Wagner分级≥4级；非糖尿病性相关的溃疡，如因恶性肿瘤长期化疗后、长期使用糖皮质激素及严重器官功能障碍，如严重心功能不全、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑血管病等。糖尿病足多学科综合治疗团队包括内分泌科、手足外科、血管外科、伤口护理团队。患者需要每隔3个月内分泌科专科门诊随访，如需要溃疡伤口进一步治疗，则与其他团队联合随诊。对于溃疡愈合不佳的糖尿病患者，就诊频率主要取决于溃疡伤口是否需要治疗的需求。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者门诊或住院病史和检查资料作为基线数据。根据病史和相关检查结果，明确糖尿病的类型、持续时间和相关并发症。由专科医师行糖尿病周围神经病变评估，包括跟腱反射10g尼龙丝压力觉、振动觉、温度觉，疼痛感觉，至少有两个异常被用来评估周围神经病变。溃疡患者按常规局部清创、控制感染、改善全身状态等多学科综合治疗后，密切随访和观察糖尿病足溃疡和糖化血红蛋白等指标变化情况。实验室检验指标包括血常规、肝肾功能、血糖等。糖化血红蛋白检测：患者血清糖化血红蛋白（HbA1c）由本院中心实验室统一测定，符合国家糖化血红蛋白标准测定的要求。复测1次/90d。评估血糖控制和伤口结局的潜在混杂因素。入组患者随访方式包括门诊、再入院及电话问卷随访。内容包括溃疡愈合、心脑血管事件发生和死亡情况。溃疡愈合指溃疡创面皮肤完全覆盖，或已形成痂皮。主要以门诊和再入院随访为主，门诊随访至少1次/2周；电话问卷随访1次/6个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布以（）表示，不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示。计数资料以%表示。基线HbA1c作为分类变量与创面愈合的关系在Cox回归模型中评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DFU患者基线数据比较 与未愈合组比较，溃疡创面愈合组年龄、胰岛素日剂量、口服降糖药二甲双胍使用差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 糖尿病足溃疡患者的基线特征

2.2 基线HbA1c与创面愈合的相关性分析 105例DFU患者中，71例（67.6%）在完全上皮化的基础上创面愈合。与基线HbA1c 6.5%～8.0%比，基线HbAlc 6.5%，或8.0%的创面未调整危险率（HR）与调整危险率（HR）差异无统计学意义。

表2 多变量Cox模型中基线HbA1c与创面愈合的相关性分析

2.3 基线HbA1c<7.5%与DFU患者创面愈合的相关性 在血糖控制较好（HbA1c<7.5%）的患者中，糖足溃疡伤口的愈合和HbA1c较基线降低间存在正相关。

表3 基线HbA1c<7.5%时，HbA1c与创面长期愈合的相关性分析（≥90d）

3 讨论

糖尿病患者一旦血糖控制不佳，易出现皮肤感染，糖尿病足、酮症酸中毒等并发症，其中糖尿病足是糖尿病患者较为严重的并发症之一［7］。临床上门诊就诊的糖尿病足患者，病因中70%临床表现为DFU创面感染［8］。在伤口治疗过程中HbA1c指标的变化通常与伤口愈合加速有一定的关系。本资料，在血糖控制较好（HbA1c<7.5%）的患者中，DFU伤口的愈合和HbA1c较基线降低存在正相关。这仅限于最低糖化血红蛋白的变化，而与平均糖化血红蛋白的变化无关。

胰岛素是一种代谢合成剂，可通过对蛋白质合成、炎症反应和伤口愈合过程的影响加速DFU伤口的愈合［9］。本资料结果显示，愈合组较未愈合组，胰岛素的使用差异有统计学意义（P<0.01），为促进溃疡伤口愈合，治疗过程可以适当增加胰岛素用量。

虽然在DFU患者初次就诊时血糖控制的基线水平有可能改变治疗模式的时间和强度。由于担心术后感染，较差的血糖控制推迟了手术，即使在调整糖尿病并发症、干预措施和胰岛素剂量后，最低点HbA1c与伤口愈合的相关性仍然存在［10］。与预期一样，单个HbA1c值较基线变化幅度比多个值较基线平均变化幅度更大。