孔利萍 吴清清 葛华英 李修英 喻喆 李益民

截止至2017年，全球约有4.63亿成人糖尿病患者，预计到2045年，糖尿病患者可能达到7.002亿，而中国成人糖尿病患者达到1.472亿［1］。有效控制血糖波动，将成为糖尿病治疗的主要任务。控制血糖虽然能够预防或延缓并发症的发生，但发生低血糖的风险也随之增加［2］。据调查，轻度低血糖的发生频率为19次/人年，重度低血糖发生频率为0.8次/人年［3］。糖尿病患者一旦发生低血糖，会造成多系统功能的损害及心理变化，严重影响患者精力、躯体角色功能的恢复，甚至会诱发心肌梗死及脑卒中或引起摔伤、骨折等意外伤害，严重者可导致死亡［4］。FOCUS-PDCA程序是一种科学的改进质量方法，作为一种成熟管理工具被国内外学者广泛运用到临床护理的各个方面。作者将FOCUS-PDCA程序运用在低血糖的管理中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月本院住院期间发生低血糖糖尿病患者498例。将2017年1月至12月326例作为对照组，2018年1月至12月的172例作为研究组。两组年龄、性别、病程及治疗方案比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 FOCUS-PDCA程序的应用：（1）发现问题阶段：2017年我科发生3例糖尿病患者因低血糖导致跌倒，其中3级损伤1例、2级损伤1例、3级损伤1例；个别住院患者低血糖频发多达10次；低血糖救治流程执行和护理病历书写不规范时有发生。（2）组织阶段：从糖尿病护理专科团队中挑选持续质量改进成员，成立了以糖尿病专科护士为主的改进小组，共10人组成，成员均接受过低血糖相关知识的培训。（3）澄清阶段：质量改进小组在查阅大量文献资料的基础上自行设计调查表，通过对2017年糖尿病患者低血糖发生相关资料分析发现，内分泌护理单元16位护士低血糖相关知识考核平均成绩为（69.13±7.62）分，低血糖处理规范率为64.29%，低血糖患者或家属对低血糖知识知晓率仅18.92%，住院糖尿病患者低血糖发生率为16.98%。（4）理解阶段：运用鱼骨图，通过头脑风暴，从人、机、料、法、环等方面全面进行原因分析。（5）选择阶段：经过根因分析，确定缺少低血糖救治便捷指引与教育工具、培训及教育低效性、监管不力为真因。通过头脑风暴及检索维普、万方、中国知网、PubMed等数据库，运用循证实践证据评价，选取其中证据等级较高的文献93篇为参考，确定改进方案。（6）计划阶段：运用甘特图制订计划推行表。依据文献，结合科室现状及护理质量要求，确定目标值：护士低血糖相关知识考核均分≥80分；低血糖处理规范率≥90%；低血糖患者或家属对低血糖知识的知晓率≥60%；住院糖尿病患者低血糖发生率≤10%。（7）执行阶段：按计划组织实施，定期进行资料收集，同时做好质量控制。①制作低血糖处理便捷指引：以《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］低血糖诊治流程和中华医学会糖尿病学分会教育管理学组开发的“中国糖尿病教育标准化项目”低血糖识别和预防为依据，制作彩版低血糖处理便捷指引，并上传至院内网，方便护士通过e护平台手机端实时快速查询及参照执行。②编制彩版低血糖患者教育手册：包括低血糖定义、表现、危害及预防，列举了常见15g快速升糖及含糖类食物图例说明，汇集15g碳水化合物食物重量换算表。内容通俗易懂、图文并茂，可指导患者或家属早期识别低血糖，快速正确选择纠正低血糖食物的种类和量。③添置低血糖救治物资：增加10%葡萄糖液为备用药，便于科室低血糖救治时使用；同时在院内超市配备葡萄糖片，方便患者需要时购买。④开展多元化的培训：通过讲座对护士进行“低血糖急救流程及相关指南解读”、“常用低血糖处置食物的选择及计算”、“院内低血糖的识别及案例分析”等低血糖相关主题的培训，结合个案讨论、典型案例分析等方法激发护士自主学习的热情。通过工作坊，增加实用性内容如“适宜救治低血糖含有糖类的食物有哪些?15g的量具体有多少?”、“如何阅读食品的营养成分表?”等培训。从学习的可及性及便捷性出发，培训课程结束后还通过掌医课堂发布，方便护士随时进行学习巩固。另外，通过情景模拟，给出不同的案例考察护理人员对低血糖的应急处理能力。⑤优化患者集体教育课程：开设低血糖专题讲座，购买常见低血糖救治食品，采用15g碳水化合物实物取代食物模具进行讲解。定期组织患者进行小组讨论，让患者互相分享低血糖处理经验，在提高教学效果的同时，吸引更多的患者参与集体健康教育。⑥统一院内低血糖处理流程：依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的“低血糖诊治流程”制订院内低血糖处理流程。⑦定期讨论，专人收集资料：定期组织小组人员进行讨论，了解计划的推行情况，明确实施的效果，并安排2位质量改进小组成员负责资料的收集、整理与分析。（8）检查阶段：①当班护士通过微信上传低血糖患者的基本信息；②查检员进行现场追踪，查阅护理记录、访谈医生、护士、患者或家属评估低血糖发生情况、患者低血糖相关知识健康教育及知晓情况、低血糖处理的规范情况；③随机对护理人员进行抽考，考察护理人员对低血糖知识及整改措施的的掌握情况；④随机抽查低血糖救治物质的储备情况；⑤定期进行数据汇总分析反馈，征集大家意见，不断修订完善整改措施，进行持续改进。（9）执行阶段：经护理质量安全管理委员会讨论同意后，将低血糖处理的规范情况纳入护理单元质控小组每月必查内容。在检查过程中发现规培护士对低血糖相关知识的知晓率及规范处理率较低，因此将低血糖培训课程纳入规培护士必修课，通过专题讲座结合掌医课堂进行培训并加强督导。

1.3 效果评价 比较应用FOCUS-PDCA程序前后护理人员低血糖理论知识得分；糖尿病患者低血糖处理规范率；患者或家属对低血糖知识的知晓率；糖尿病患者低血糖发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布以计量资料（）表示；用t检验；计数资料以n（%）表示；用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用FOCUS-PDCA程序前后护理人员低血糖理论知识得分比较 见表1。

表1 应用FOCUS-PDCA程序前后护理人员低血糖理论知识得分比较（）

表1 应用FOCUS-PDCA程序前后护理人员低血糖理论知识得分比较（）

低血糖理论知识得分改进前（2017年） 69.13±7.62改进后（2018年） 93.86±4.47 t值 -10.789 P值 0.000

2.2 应用FOCUS-PDCA程序前后低血糖处理规范率比较 见表2。

表2 应用FOCUS-PDCA程序前后低血糖处理规范率比较［n（%）］

2.3 应用FOCUS-PDCA程序前后患者或家属对低血糖知识的知晓情况 见表3。

表3 应用FOCUS-PDCA程序前后患者或家属对低血糖知识的知晓情况［n（%）］

2.4 应用FOCUS-PDCA程序前后低血糖发生率比较 见表4。

表4 应用FOCUS-PDCA程序前后低血糖发生率比较

3 讨论

FOCUS-PDCA程序已被证实为一种有效的改进工作的策略［6］，应用FOCUS-PDCA程序分析临床护理工作中低血糖处理的全过程，寻找低血糖发生的影响因素，找出关键因素，借助糖尿病护理专科团队组建低血糖管理持续质量改进小组，利用团队的力量，通过专业的讨论和剖析，明确存在的问题，制定相应的干预措施，开展以“低血糖规范管理，降低低血糖发生率”为主题的相关课程，通过线上线下的各种培训提高护理人员低血糖理论知识水平。本资料结果显示，护理人员低血糖的相关理论知识得分由实施前的（69.13±7.62）分提高到（93.86±4.47）分，差异有统计学意义，表明通过FOCUS-PDCA程序分析护理人员理论知识培训的不足，采用新的培训形式针对低血糖各个知识点开展培训，能有效提升护理人员理论知识水平。同时，通过建立护理部-团队-护理单元三级质控体系，加强对低血糖管理的质量控制，由糖尿病护理专科团队成员组成的持续质量改进小组按照计划对低血糖管理进行专项检查。本资料结果显示，糖尿病患者低血糖处理的规范情况较以前有较大改善，实施后汇报医师率、救治物资选择正确率及规范记录率较实施前差异有统计学意义。持续质量改进小组根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》低血糖诊治要求，完善医院低血糖处理的流程规范，制作了简捷的彩版低血糖处理指引，通过上传院内网，方便护士通过e护平台手机端实时快速查询及参照执行。同时，在信息系统植入低血糖的规范记录模板，主要包括低血糖的发生时间、患者血糖值、低血糖症状表现、是否汇报医师、处理措施及复测血糖值等情况，在整个持续质量改进过程中，有专人负责检查、监督及反馈实施效果，不断进行持续改进，明显提高低血糖处理的规范率。

根据知-信-行理论，知识是行为的基础，态度影响行为的转变［7］。糖尿病患者是否掌握低血糖的相关知识和其低血糖的发生有着密切联系［8-10］。应用FOCUS-PDCA程序找出患者方面的因素，通过采取有针对性的措施，如编制彩板低血糖教育手册、定期播放低血糖相关知识的视频、加强护理人员对低血糖相关知识的健康宣教等有利于提高患者或家属低血糖知识的知晓率。本资料结果显示，实施后糖尿病患者或家属低血糖相关知识的知晓率有较大改善，且差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病患者自身低血糖相关知识的提高，有利于降低低血糖的发生率［11］。随着患者或家属低血糖相关知识知晓率的提高，低血糖的发生率由实施前的16.93%下降至9.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。内分泌护理单元患者低血糖相关的跌倒事件由2017年的3件降至2018年的0件。但低血糖的发生仍未避免，这可能与治疗方案的调整、患者遵医行为等因素有关，在下一步研究中，将医师也纳入到低血糖的规范管理中，真正做到全员参与，同时进一步加强患者认知，改变认识，以利于低血糖的防治，避免低血糖发生带来的一系列危害［12］。

低血糖是糖尿病患者治疗过程中的一种常见急性并发症，是强化血糖控制的最大障碍。低血糖的发生不仅会增加患者医疗负担，且是糖尿病患者致死、致残的重要原因。将FOCUS-PDCA程序应用在糖尿病患者低血糖的管理中，提高护理人员低血糖相关知识，加强低血糖的预防宣教，优化低血糖的管理，使糖尿病患者低血糖管理趋于制度化、规范化，为糖尿病患者低血糖的预防和管理提供参考依据，值得在临床中进一步推广。