张斌 余国光 项青松 卢烨锋
四肢粉碎性骨折多因交通事故、暴力外伤等意外事件导致，是临床常见骨折类型。临床治疗四肢粉碎性骨折的内固定手术方法有多种，如钢板固定、髓内钉固定，固定方法的选择是影响患者预后的重要因素。桥接组合内固定系统是一种创新型内固定法。有研究表明，桥接内固定系统可有效治疗多种类型骨折［1］。此外，钢板固定材料的强度及韧度也是四肢粉碎性骨折患者的影响因素［2］。常见固定材料有普通钢板、加压钢板、定制钢板及桥接钢板，若治疗时固定材料选择不当，则易导致钢板断裂，出现骨不连或关节功能障碍等并发症。定制钢板是指对每位患者进行个性化定制，做出的最适合相应患者的固定钢板，目前在骨科临床治疗创伤性骨折上已逐渐开展应用。本资料通过观察给予桥接内固定系统联合定制钢板治疗后四肢粉碎性骨折患者短期疗效分析，探讨桥接内固定系统联合定制钢板治疗临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1至6月本院收治的四肢粉碎性骨折患者50例，随机分为观察组与对照组，每组各25例。观察组中男27例，女24例；年龄27～42岁，平均（36.28±1.69）岁；闭合骨折21例，开放性骨折4例。对照组中男25例，女26例；年龄25～46岁，平均（37.86±2.14）岁；闭合骨折20例，开放性骨折5例。两组患者年龄、性别及骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医学伦理委员会批准，所有患者及家属对本研究内容充分知晓，自愿签署知情同意书。纳入标准：（1）符合四肢粉碎性骨折诊断标准：经X线或计算机断层扫描确诊四肢粉碎性骨折者；（2）开放性骨折或闭合性骨折者；（3）无凝血功能障碍者；（4）新鲜骨折者。排除标准：（1）合并骨质疏松症者；（2）心肝肾功能衰竭者；（3）语言沟通障碍者。
1.2 方法 观察组患者给予桥接内固定系统联合定制钢板手术治疗。具体方法：术前根据每位患者骨折情况通过计算机辅助软件定制钢板。给予全身麻醉，采用桥接内固定系统（浙江广慈），系统材料包括连接棒、螺钉及固定模块。根据患者具体骨折部位与骨折类型，选择合适切口入路，采用有限切开内固定钢板复位法操作。将桥接内固定器置于骨膜外，确定固定器长度、大小、螺钉钉孔及位置，剥离部分骨膜，置入钢板后使用螺钉固定，在X线下完成骨折复位手术。术后放置引流管，给予常规抗感染药物。对照组给予传统锁定加压钢板手术治疗。具体方法：给予全身麻醉，在骨折部位选择合适切口入路，暴露骨折端，使用加压钢板进行固定，术后常规缝合创口，放置引流管，给予观察组同样抗感染药物。术中出血较多患者及时给予输血处理，术后48h拔除引流管。
1.3 观察指标 （1）两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。（2）两组患者术后3个月不良反应发生情况。包括感染、钢板断裂及松动、骨折愈合畸形。以总不良反应发生率表示不良反应发生情况。（3）两组患者术前、术后3个月关节疼痛情况。采用视觉模拟评分量表（Visual simulation rating scale，VAS）评估患者手术前后创伤骨折部位关节疼痛情况。VAS评分范围为0～10分，得分越高表示疼痛情况越严重。（4）两组患者手术后3个月内临床疗效。以术后3个月骨折愈合优良率评价临床疗效。评定标准：以X线显示骨折端完全愈合、骨折部位无压痛或叩击痛、关节活动正常及无任何不良反应为优秀；以X线显示骨折端愈合情况良好、骨折部位轻微压痛或叩击痛、关节活动轻微障碍及出现部分不良反应为良好；以X线显示骨折端愈合情况较好、骨折部位中度压痛或叩击痛、关节活动障碍明显及出现大部分不良反应为中等；以X线显示骨折端愈合情况较差、骨折部位严重压痛或叩击痛、关节活动严重障碍及严重不良反应为差。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。所有患者临床疗效与VAS评分均由同一位医师评定。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较 见表1。
表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较
表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较
指标 观察组（n=25） 对照组（n=25） t值 P值手术时间（min） 71.82±44.93 113.75±49.54 4.477 ＜0.001术中出血量（ml） 103.25±56.72 247.51±43.85 14.369 ＜0.001住院时间（d） 7.61±1.58 7.74±1.82 0.385 0.701
2.2 两组患者术后3个月总不良反应发生率比较 见表2。
表2 两组患者术后3个月总不良反应发生率比较（n）
2.3 两组患者术前、术后3个月关节疼痛情况比较 见表3。
表3 两组患者术前、术后3个月关节疼痛情况比较［分，］
表3 两组患者术前、术后3个月关节疼痛情况比较［分，］
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05
指标 观察组（n=25） 对照组（n=25） t值 P值术前 5.62±0.75 5.54±0.69 0.560 0.576术后3个月 2.31±0.34* 3.17±0.25* -14.553 ＜0.001
2.4 两组患者术后3个月临床疗效比较 见表4。
表4 两组患者术后3个月临床疗效比较（n）
2.5 典型病例图 见图1～4。
图1 观察组中一患者治疗前骨折正侧位X线图像
图2 该患者经桥接内固定联合定制钢板治疗3个月后X线图像，骨折愈合良好
图3 对照组一患者治疗前骨折正侧位X线图像
图4 该患者经锁定加压钢板治疗3个月后X线图像，骨折愈合较好
3 讨论
四肢粉碎性骨折一般需要手术治疗，若术后短期内未形成骨痂，则易出现骨不连情况，导致长期预后不良。因此，短期内达到较好骨折复位效果是临床治疗四肢粉碎性骨折患者的优先目标之一。不同手术固定方式对患者预后疗效的影响均不相同，若因手术方式选择不当导致骨不连，则容易发生术后并发症，加重患者疼痛，影响骨折功能恢复，还会增加患者精神及经济负担［3］。锁定加压钢板内固定是传统四肢骨折复位手术方法，具有操作简单、经济等优势，但其临床固定效果仅为中等水平，且易造成骨折部位血运障碍［4］。
桥接组合内固定系统是一种集合传统钢板固定系统及髓内钉固定系统于一体的现代临床新型骨折手术固定方法，设计结构与传统内固定方式不同，其具有三维固定及弹性固定等优势。通过连接棒、活动模块及螺钉组合完成固定，在生物力学上体现为三维模式固定，螺钉固定力度强，有效避免螺钉断裂或旋转松动，还可增加骨折部位轴向压力，促进骨折端愈合，在固定过程中可避免损伤骨膜，保护骨折部位血液运输正常［5］。此外桥接内固定系统采用组合式固定方法，使作用部位承受的应力可均匀分散，防止固定材料断裂或松动。在手术过程中，使用桥接组合内固定系统只需固定骨折部位的一端，然后通过连接棒将可活动的连接模块滑动至另一端即可复位骨折。其操作简便可直接缩短手术时间，减少手术出血量及出血等其它手术风险［6］。定制钢板是一种比普通钢板更具有稳定性的固定材料，有研究表明使用定制钢板在粉碎性骨折时效果显着［7］。定制钢板的长度、形状、大小及钉孔个数均可通过计算机软件为患者重新设计，具有可避开骨折线、精确计算螺钉直径与钉孔数量及位置等优点［8］。真正做到为患者制定针对性治疗方案，以达到提高治疗有效率、顺利完成手术目的。
本资料发现，观察组患者经桥接内组合固定系统联合定制钢板手术治疗后，不良反应发生率较低，表明联合法较传统加压内固定法更有利于患者术后恢复，避免出现并发症干扰患者预后。同时观察组手术时间及住院时间均较短，且术中出血量较少，表明桥接内接固定联合定制钢板可缩短手术时间，降低手术风险，从而促进康复，缩短住院时间。另外，观察组患者术后3个月VAS评分明显降低、治疗优良率增高，表明桥接内固定系统与定制钢板联合手术疗法可明显改善患者骨折后关节疼痛情况，可明显提高短期内四肢粉碎性骨折患者临床疗效，利于关节功能恢复。
综上所述，桥接内组合固定系统与定制钢板联合手术治疗法对创伤性四肢骨折患者短期内预后疗效有显着提升作用，且联合法手术时间短、出血量小，可明显降低手术中风险发生率，同时较大程度避免术后并发症。因此，临床可广泛使用桥接内固定联合定制钢板手术治疗四肢粉碎性骨折患者，既能提高预后又可对不同患者进行针对性专治，避免二次手术给患者带来负担。
