邱宇洁 包剑锋 许远 陈如平 武瑞 吴宝亮
作者单位：310023 杭州市西溪医院
2019年12月爆发了一场新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的疫情，之后全球151个国家和地区相继出现感染，成为全球性公共安全卫生事件。中国成功遏制了疫情的蔓延，取得阶段性成果，为国际社会提供重要借鉴，中医药在其中发挥的作用显着。中医治疗病毒性感染疾病由来已久，早在2003年的非典治疗中，中医药就以其独特的疗效引起世界关注和肯定［1］。而现代病毒种类多、变异快，引发病毒传染性疾病发病迅猛、病死率高，单纯的辨证论治并不能完整的概括这一类疾病，需病证结合，辨明临床特征、演变规律、病变病机以及治疗［2］。本院是杭州市区定点收治传染病的三甲医院，承担杭州市主城区及周边地区患者的诊治。2020年2月10日之后达到出院标准的患者均予以外带中药继续治疗，出院1周、2周、4周后复诊，出院患者78例，复诊54例，使用中药50例，初步统计显示恢复期患者使用中药后，各症状有所改善，现将中医药在治疗新冠肺炎恢复期的中医治疗报道如下。
1 辨病论治与辨证论治
辨病论治远早于辨证论治，迄今为止发现最早的医方书《五十二病方》中载有羊不痫、癫疾、蛊、骨疽等52种疾病，并附载处方。其后《黄帝内经》也有疟论、痹论、痿论等诸多疾病的专篇论述。至《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，是辨病论治的进一步发展，将伤寒病与杂病分别采用六经辨证、脏腑辨证加以施治，“以病为纲”。《温病条辨》在谈及三焦治则时，辨病而施，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的思想，针对上焦风热病时，又分辛凉轻剂、平剂、重剂等，以上治法均是在“三焦治则”指导下的辨证立方。现代任应秋先生首次提出“辨病与辨证的关系”并明确“中医的辨证，主要就是在辨病的基础上提出来的”［3］。因此，辨证当以辨病为前提，病是对整个疾病过程的特点与规律（病因、病机、主症、转归等）的概括，而证是针对疾病某一阶段的病理概括，辨证辨明疾病目前的主要矛盾，辨病则是辨明疾病过程中的根本矛盾以及一般规律，更有利于临床施治，可见病是整体，证是局部，病是本质，证是现象，两者始终相互影响，缺一不可。
另一方面，辨证论治虽然是中医的精髓所在，但也存在一定的局限性。主要表现在两点：一是辨证困难。主要是某些无明显症状的病症，借助现代检测手段可以检测出疾病，比如此次新冠肺炎无症状感染者，无明显症状，但核酸检测表明存在新型冠状病毒（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，具有传染性，属于中医“伏而未发”的温病传病阶段［4］；二是辨证主要针对疾病某一阶段的病情辨别，欠缺对疾病整体发展、转归及预后的动态判断，比如SARS-CoV-2致病性强，恶化快，常症状不明显，但根据疾病整体发展规律，影像CT及血气分析、生化等实验室检查，可较快察觉病情变化，并调整治疗方案进行临床施治。同时辨病，不仅要辨别疾病的中医病名，还要辨西医病名。西医病名的明确，不仅有利于了解疾病的病因、转归和预后，判断临床疗效，还有助于把握疾病规律，从而更准确地辨证施治，达到未病先防、既病防变的目的。
2 “辨病论治”辨COVID-19
2.1 病因病机 SARS-CoV-2为β属的冠状病毒，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感，感染后引发COVID-19，主要表现为肺部病变［5］，呈现不同程度的实变，以及其他各脏器的损伤。临床主要表现为发热、干咳、乏力等。
《素问·刺法论篇》中记载“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，根据此次新型冠状病毒感染临床表现及其高度人传人的特点，归属于中医“疫病”、“温病”范畴。本次疫情发生地武汉属长江流域，河流湖泊众多，而当时正值暖冬季候，气候反常，阴雨绵绵，湿热蒸腾，适宜于病毒在空气中的存活，增加其传播力。多数患者倦怠乏力明显，部分伴纳差、腹泻等消化道症状，舌苔多以腻苔为主，表现为湿的特点，多数专家认为其应为“湿毒疫”［6-7］。本院接诊百余例新冠肺炎患者，发现湿热郁肺为杭州地区主要证候，且湿重于热［8］。结合杭州地区2019年冬季偏暖，且阴雨绵绵的气候特征，作者认为杭州地区COVID-19归为“湿热疫”比较合适。
“疫病”有其独特的传变，“温邪上受，首先犯肺”，疫疠之气自口鼻而入，直接侵犯肺，肺失宣降，肺气上逆，表现为咳嗽，热毒伤津，以干咳多见，卫表受邪，部分伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状。“卫之后方言气，营之后方言血”，侵犯肺卫之后正邪斗争而发热，继而入里化热，侵犯脏腑，耗伤气血。湿为阴邪，起病缓慢，潜伏期较长且隐匿，易与其他邪气杂合而为毒，可热化，湿邪致病，病位广，上蒙清窍，中阻枢机，下流旁注，常阻遏气机，湿蕴化毒而伤络，可能解释了随着疾病的发展，脑、脾胃、肝胆、肾均会有不同程度的损伤。且湿邪粘滞缠绵，与阳热之邪相搏，则胶着难解、不易祛除，这也可能是本次新冠肺炎病程长、传变慢、缠绵难愈的缘由。
除了疫疠之气侵袭，人体本身的正气虚衰也是病因之一。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，正气虚的人更容易感染SARS-CoV-2，从预后看，高龄、基础疾病多的患者病死率更高。正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不能祛除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作，疾病易发生反复［9］，故“扶正”需始终贯穿疾病治疗各阶段。
2.2 确诊患者恢复期临床表现 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》出院标准［10］要求体温恢复正常＞3d；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次痰、鼻咽试纸等呼吸道标本核酸检测呈阴性（采样时间间隔≥24h），满足以上条件者可出院。虽然达到出院标准，但部分患者出院时仍有乏力、咳嗽、咳痰、胸闷气短、口干、汗出、心烦不寐、身热夜甚、头身痛等症，其中乏力、咳嗽、咳痰为主要症状。肺部CT影像显示炎症病灶明显吸收，磨玻璃样密度降低，纤维条索影多见。疾病恢复期，此时疫毒未尽，邪留少阳，肺脾正虚未复，气虚毒恋。正虚疫毒余邪犹恋，表证未尽解，故见咳嗽、咳痰；气不布津，水聚湿生，脾气受困，或肺脾正虚未复，周身水液运化不及，外湿内湿夹杂，脾胃困倦，健运失司，故见气短、神疲倦怠、乏力、口干咽燥；病后虚赢，脾胃未强，脾失健运，饮食难化，故见纳差、呕恶、痞满；肺脾气虚，中焦气机不畅之征，肺与大肠相表里，故见大便无力，便溏不爽或便秘；舌淡胖，苔白或略腻，为肺脾气虚，湿邪内蕴之象。新型冠状病毒肺炎的诊断及出院标准中均提及肺部影像学表现，表明影像学病变为其特征性表现。恢复期患者肺部影像学渗出逐渐吸收，部分出现炎性纤维灶或结节样改变。根据肺部病变的共性，可予以活血通络药通络、抗纤维化改善症状。
2.3 恢复期治疗 本院通过患者的诊治过程、影像化验结果、证候表现、舌苔脉象等分析，对气短，倦怠乏力，偶有咽干、咳嗽、咳痰，部分食后痞满、饱胀，大便无力，便溏不爽或便秘，舌淡胖，苔白或略腻患者，制定了出院新冠肺炎恢复期方（4号方），三仁汤合小柴胡汤加减。三仁汤出自《温病条辨》，为三焦分治法的典型代表方，对湿热性疾病的论治具有独特优势，可根据湿、热的轻重权衡用药，再者SARS-CoV-2不仅损伤肺部，而且对脾脏、心脏、肝肾脏等均有损害，恰合三焦分治法。具体用药为：薏苡仁15g，蔻仁9g，杏仁9g，滑石15g，厚朴9g，通草6g，姜半夏12g，柴胡9g，党参15g，黄芩9g，干姜3g，地龙9g。方中以三仁汤为君，宣畅气机、清利湿热，臣以小柴胡汤加减，和解少阳，方中杏仁宣利上焦肺气，蔻仁芳香化湿，行气宽中，薏苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾，滑石、通草甘寒淡渗，增强利湿清热之功，厚朴行气化湿，柴胡轻清升散，疏邪透表，黄芩苦寒，善清少阳相火，配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪，半夏和胃降逆，散结消痞，党参、干姜益胃生津和营卫，地龙抗肺纤维化，诸药合用，宣上、畅中、渗下，气畅湿行，祛邪化湿、宣肺为主，兼顾正气，兼和脾胃之气。除中医药治疗外，本院也开展了针对恢复期患者的艾灸治疗，艾叶“生温熟热，纯阳也，灸之则透诸经，而治百种病邪”。同时，艾灸对湿热证的运用也早有提及，《千金要方》记载：“五淋，不得小便，灸悬泉十四壮”、“及五淋，灸大敦三十壮。”《红炉点雪》曰：“痰病得火而解者，以热则气行，津液流通之故也”。通过艾灸可温热刺激穴位，达到燥湿祛邪、通经活络、升阳固脱以及泻热拔毒等作用［11-12］。恢复期患者正虚邪恋，艾灸治疗选取肺、脾胃、膀胱经，以宣肺解表，健脾燥湿，主要有足三里、三阴交、列缺、神阙、肺俞、脾俞、胃俞等穴位，考虑到杭州地区湿热为主要证候，艾灸时间及频次相对减少，每个穴位灸2min左右，1～2次/d。患者1周、2周、4周后回访，各症状均有改善，且随着用药时间延长，改善更为明显，其中乏力症状在1周复诊时有明显下降，说明中药对提升正气，增加机体免疫力效果显着，同时咳嗽多伴有咳痰，而不仅是干咳。恢复期患者胸部CT显示大部分患者病灶全部吸收或明显吸收，小部分患者病灶吸收不明显，除了中药的作用，也不排除其他药物及患者年龄、体质等在其中的作用。在此次新型冠状病毒肺炎的防治中，“辨病论治”可以全过程、全方位解析疾病，对治疗方案的确定至关重要，抓住疾病中最具本质的联系，进而针对各种病的特殊性，采取相应的治疗，与辨证治疗相结合，深化对新型冠状病毒肺炎的认识，以期为中医药临床治疗的合理应用和进一步研究提供有益帮助与指导。
