冯爱平 王文*

丘脑出血是高血压脑出血中常见的出血类型，约占10%，起病急，发展快，对丘脑出血并发脑室铸型的患者，传统手术多是脑室外引流。随着显微外科技术和内镜技术的发展，提高脑出血的手术疗效，也成为神经外科治疗脑出血发展的一大趋势，微创技术治疗脑出血成为主流趋势。本科自2017 年1 月至2019 年10 月采用显微技术和神经内镜技术相结合（双镜技术）治疗丘脑出血并发脑室铸型31 例，疗效优于传统手术脑室外引流，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经临床和CT 影像下诊断丘脑出血并发脑室铸型31 例，其中，男18 例，女13 例；年龄40～81 岁，平均60.6 岁。有高血压病史者27 例，其中，浅昏迷者18 例，中昏迷者10 例，深昏迷者3 例。纳入标准：（1）发病时间在24～36 h 内，经头颅CT 证实为丘脑出血破入双侧脑室，一侧或两侧有脑室铸型，按多田氏公式计算，血肿量在30～50 ml；（2）生命体征稳定，格拉斯哥评分在4～8 分。排除标准：（1）有明确证据显示丘脑出血由动静脉畸形、动脉瘤、外伤、肿瘤卒中所致出血者；（2）存在明显的凝血功能异常及心肾功能异常者。

1.2 方法 对丘脑出血破入脑室并发脑室铸型者，本组病例均采用全身麻醉插管下，经丘脑血肿侧额叶皮质入路，进入侧脑室，先在显微镜下清除，所及视野均无血肿后，置入内镜（KARL STORZ 28164LA），清除残余血肿，通过室间孔，清除三脑室内血肿；辨认透明隔静脉，切开透明隔，清除对侧侧脑室血肿。遇到出血的责任血管，用吸引器吸住血管，低功率精确电凝血管止血。脑室内不置引流。术后严格控制血压低于160 mmHg/90 mmHg，防止再出血。

1.3 疗效评定 患者术后3 个月采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行分析，GOS 评分：恢复良好：5 分；轻度残疾：4 分；重度残疾：3 分；植物生存：2 分；死亡：1 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件。GOS 评分采用t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术前血肿颅内血肿平均量为44.8 ml，术后第1 天常规复查CT：颅内血肿接近全部清除25 例，大部分清除6 例，术后无再出血。术前31 例GOS 评分（5.73±1.76）分，术后12 天GOS 评分（7.82±1.71）分，差异有统计学意义（P=0.028）。本组围手术期死亡1 例，死亡原因为肺部重症感染；术后并发脑积水2 例，行脑室腹腔分流术后好转。术后3 个月，恢复良好3 例，轻度残疾13 例，重度残疾10 例，植物生存4 例。

3 讨论

丘脑出血是高血压脑出血的常见类型，年龄好发于50～70 岁，发病率仅次于基底节出血，易破入脑室系统，并发脑室铸型，堵塞脑室系统，形成梗阻性脑积水，导致颅内高压，严重的出现脑中心脑疝［1］。丘脑出血的病死率和致残率均较高。出血后脑室出血量为患者预后的最相关因素，脑室内出血导致大脑组织炎症因子表达，对周围脑组织造成进一步损害，故丘脑出血后早期给予手术治疗清除血肿对患者的预后十分重要［2］。传统丘脑出血并发脑室铸型的手术治疗绝大多数医师多采用脑室外引流加尿激酶注射，近年尿激酶注射停用，采用更多的是注射r-tpa 溶解血肿，虽然该手术操作简单，创伤小，可引流脑室内积血，但对于活动性出血者无有效止血手段，只能被动等待［3］，若丘脑出血破入脑室并发脑室铸型的引流效果差，则不能迅速打通脑脊液循环，降低颅内压，减轻血肿对邻近重要结构的压迫，且长时间引流管留置会增加颅内感染的风险［4］。

由于丘脑位置深，比邻重要结构较多，丘脑出血并发脑室铸型直视下清除血肿，查阅文献，报道不多。近年来，随着显微神经外科技术的发展和神经内镜技术的运用，微创理念治疗脑出血取得了巨大的进展。常规开颅显微手术时，光线从外面进入脑内深部时，有梯度衰减效应，对深部及侧方暴露不够，存在血肿死角，降低了颅内血肿的清除率；神经内镜具有良好的照明系统、多角度镜头，可抵进观察，减少了观察死角，但在液体环境下少量新鲜出血严重影响成像质量［5］，血凝块易堵塞内镜自身吸引系统；因此，作者将显微技术和内镜技术结合起来，俗称双镜技术，用于丘脑出血并发脑室铸型的手术治疗。本组31 例研究表明：（1）腔内照明良好，在直视下各个角度进行手术操作，弥补直视视野的不足，观察到细微的神经血管解剖关系，对血肿及周边关系进行辨认和处理，达到彻底止血的效果；（2）分辨率高，不易造成新的出血点和脑部损伤，增加手术的安全性；（3）无需持续脑牵拉，能清晰辨认透明隔静脉，行透明隔造瘘并清除对侧脑室血肿，能清晰清除三脑室积血，打通脑脊液循环通路，降低颅内压；（4）术毕脑室不置引流管，脑室的顺应性复张较快，脑积水的发生率低，无颅内感染；与传统手术比较，临床效果优于传统手术脑室外引流加r-tpa（或尿激酶）溶解［6］。

综上所述，双镜技术联合使用，弥补显微镜视野盲角，直视下观察侧脑室血肿及脑室结构，最大可能清除血肿，又不损伤脑组织，是目前微创手术治疗丘脑出血并发脑室铸型的最佳疗效体现，值得临床大力推广。