张海勇 陈懿* 陈建荣
未分类肾细胞癌（unclassified renal cell carcinoma，URCC）为目前WHO组织学现有标准难以分类的一组肾细胞癌，具有形态的多形性及临床高侵袭性等特点，预后多不佳。URCC发病率低，相关文献资料较少。现报道1例URCC，从组织形态、免疫表型、分子学检查等几个方面进行综合分析，探讨其临床病理特征。
1 临床资料
患者，男，47岁，因“无明显诱因出现肉眼血尿2天”于2019年8月5日入院。查体：双肾区无隆起、无叩击痛，膀胱充盈明显。泌尿系统彩超示：左肾形态异常，左肾旁团块。尿常规示：隐血3+，白细胞3+。CT平扫提示：左肾中下极肿瘤，侵犯肾盂。行根治性左肾肿块切除术+区域淋巴结清扫，术中见左肾中下极分叶状肿块，大小约10 cm×8 cm，与腹膜粘连明显。病理检查：肾脏一只，大小14 cm×10 cm×8 cm，被膜面光，切面见一肿物，大小约10 cm×8 cm，肿物部分位于肾盂内，切面灰红、灰黄、灰白，质中，界不清，贴近肾被膜。镜下检查：癌细胞弥漫分布，局部呈泡巢状伴出血；细胞体积较大，形态不规则，异型性较明显；胞浆丰富、嗜酸，内见细小颗粒，部分呈空泡状；核仁明显，病理性核分裂像不常见。间质纤细毛细血管网伴有淋巴细胞浸润，见图1A。免疫组化结果：CK、CK19、PAX8、SDHB、EMA、P504S、 CD10、E-Cad均 阳 性，P63、Vim、CD117、TFE3、CK20、SMA、Melan-A、HMB45、CK20、CK7、S100均阴性，Ki67（8%+），见图1B、1C、1D。二代高通量基因检测发现：BAP1基因exon15碱基突变：c.1942delG，氨基酸改变p.A648fs，突变丰度13.2%。病理诊断：“左侧”未分类肾细胞癌。
图1 A. 肿瘤细胞弥漫分布，形态不规则；肿瘤细胞异型性较大，核仁明显，胞浆嗜酸性（HE×40）。B. PAX8肿瘤细胞阳性（EliVision法×40）。C. CK19肿瘤细胞阳性（EliVision法×40）。D. P504S肿瘤细胞阳性（EliVision法×40）
2 讨论
2016版WHO肾细胞癌的分类中已识别亚型数量较之前增加3倍，但仍有一类肿瘤不符合形态学和免疫组化分类，被分为一个单独的类别［1］。未分类肾细胞癌是一种排他性诊断，以下3种肿瘤需与报道病例进行仔细鉴别：①琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌，该肿瘤镜下胞浆嗜酸，细胞核大有核仁，特征表现是细胞质空泡，核内有巨大包涵体样结构，呈印戒细胞样。免疫组化SDHB阴性，CK7阴性，CD117（＜3%+）［2］。②XP11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，多见于儿童和年轻人。镜下可见肿瘤细胞具有乳头状/假乳头状、巢状或肺泡状外观，有高级细胞核、大量透明颗粒状细胞质和砂砾状钙化。免疫组化可见TFE3阳性，而上皮抗原可仅灶性阳性［3-4］。③嫌色性肾细胞癌，该肿瘤镜下癌细胞呈大圆形或多边形，包膜较厚，细胞境界清楚，犹如植物细胞。丰富的毛玻璃状胞浆，透明的核周晕明显。免疫组化CK7、CD117、COX-2、EMA呈高表达，CD10、Vimentin、RCC常低表达或不表达，PCNA、Ki-67指数均较低［5-6］。
BAP1（BRCA1-associated protein 1）是由 BAP1 基因编码、729 个氨基酸组成的去泛素化酶［7］。通过对一种肾癌遗传形式的研究，发现了含有BAP1基因的3p染色体在肾癌中的重要性，被确认与肾细胞癌发生相关［8］。有研究发现，BAP1的丢失与肾癌相关死亡率的增加有关，是一个独立的不良预后标志物［9］，携带BAP1突变的患者生存率更低、预后更差［8］。 未分类肾癌的治疗策略由肿瘤分期、易切除性和合并症决定。手术切除是首选的治疗方法，对于局灶的、小的肿块，可考虑部分肾脏切除术，晚期肿瘤首选根治性肾脏切除术。目前，未有研究表明化疗等相关辅助治疗对未分类肾细胞癌有明确作用［1］，而精确药物的靶点仍需要临床试验进行测试［7］。本例URCC患者术后未进行靶向药物治疗，仅中药调理，随访8个月，目前患者状况良好。
URCC伴BAP1突变在国内外鲜见报道，通过个案报道以期积累更多经验，对此类肿瘤进一步定性、分类，为该疾病患者提供更佳的治疗。
