沈悦 孙茂盛
肾脏恶性淋巴瘤属于临床上较罕见的疾病，临床和影像学表现不典型，易误诊为肾癌。确诊依赖于组织病理学检查，病理检查以非霍奇金淋巴瘤常见，其中B细胞淋巴瘤占大多数，预后常与治疗方式有关，以手术切除+化疗为主的综合治疗预后较好，可延长患者的生存期。男性略多于女性，高发年龄为50~70岁，单侧多于双侧发生。最常见的症状为腰痛，其次为发热、血尿、腹痛［1］。彩色多普勒超声对恶性淋巴瘤的检查无创无痛、方便快捷，可作为首选的影像检查方法。常规超声检查主要观察肿物的位置、大小、回声、边界、彩色血流等情况。本文报道1例恶性淋巴瘤并对相关文献进行复习，以提高对此病的认识。
1 临床资料
患者男，42岁，于2019年6月22日体检发现右肾占位，自诉偶尔有右腰部刺痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气急。查体：T 36.8℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 17.3/11.9 kPa。神志清，精神可，心肺无殊，腹部对称，肾区无叩痛，各输尿管压痛点无压痛。实验室检查：铁蛋白900.2 ng/mL，甲胎蛋白、癌胚抗原、游离前列腺特异抗原、总前列腺特异抗原、糖类抗原199、细胞角蛋白19片段、鳞状上皮细胞抗原未见明显异常。超声表现：右肾中下极周边探及不均质低回声伴高回声区，范围约139 mm×46 mm，包绕肾周，边界尚清，轮廓尚规则（见图1），CDFI可见稍丰富的血流信号（见图2），RI为0.57（见图3）。后腹膜、颈部、锁骨上均见大小不等的低回声，较大约12 mm×10 mm。超声提示：（1）右肾中下极肾外周混合性肿块（考虑恶性淋巴瘤）；（2）后腹膜、颈部、锁骨上淋巴结肿大。肾脏增强MRI检查：右肾周见包裹性软组织信号影影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，DWI呈稍高信号，增强见中度强化；肠系膜上静脉、下腔静脉、腹主动脉周围见团片状软组织信号影，增强见中度强化；右侧肾动脉及肠系膜上静脉穿行于肿块内。MRI提示：右肾周及腹膜后多发占位，疑似淋巴瘤。后行右肾周肿块活检穿刺术，活检病理报告：惰性B细胞淋巴瘤。化疗1周期后，复查彩超提示颈部、锁骨上淋巴结缩小，肾脏MRI提示右肾周及腹膜后多发淋巴瘤病灶范围有缩小。
图1 右肾中下极肾外周混合性包块声像图表现
图2 病变侧肾脏彩色多普勒超声表现
图3 肿块内频谱多普勒超声表现
2 讨论
惰性B细胞淋巴瘤是一组恶性程度低、生长缓慢的非霍奇金淋巴瘤［2］，比例约为非霍奇金淋巴瘤的1/3，大约40%的惰性B细胞淋巴瘤患者可转化为高度恶性肿瘤，常累及外周血及骨髓，对化疗及免疫治疗敏感。该病好发于中老年人，肾脏淋巴瘤是一种起源于淋巴组织的实性肿瘤，易侵犯淋巴结骨髓和脾脏，由于肾实质缺乏淋巴组织，原发于肾脏者比较罕见［3］。该病多为发热、皮肤瘙痒、疼痛等症状。肾淋巴瘤多为继发性［4］，其特征性超声表现一般为肾脏增大，病灶可单发或多发，弥漫的低回声带包绕肾脏为其特征［5］，常见于血液循环较丰富的皮质或髓质，呈局灶性或浸润性生长，这种表现与其它腹膜后的淋巴瘤侵犯明显不同，少数呈不规则形，境界不清楚，由于病灶多呈等回声和弱回声区，需仔细观察才可发现肿瘤回声与周围肾组织分界，肾实质内的小病变也可能会误被认为髓质锥体。此病多伴有腹膜后淋巴结肿大。本病例需与肾癌鉴别，两者虽同属恶性肿瘤，但两者声像图表现明显不同：（1）肾癌是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，故病灶位于肾皮质，且以局灶性生长为主。（2）肾癌易发生变性、出血和坏死，组织成分复杂，导致病灶回声较淋巴瘤高。（3）肾癌血流信号较丰富，可穿入肿块内部，血流频谱呈低速低阻。两者仔细观察可以鉴别。因肾癌多急需手术切除［6］，而本病多联合应用化疗，因此术前的超声及其他影像学诊断及鉴别诊断有重要意义。
超声因其无创、无辐射特性，常作为初筛手段，与CT及MRI上相比，不仅价格低廉，且可以避免造影剂的肝肾毒性，因此超声对肾脏恶性淋巴瘤的临床诊断、治疗具有重要意义。
