王罕瑾 蒋本贵 张晶*
剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宫产常见的远期并发症之一。随着二胎政策的全面开放后二次剖宫产比例的升高和诊断方法的改进，使得CSD 的发生率逐年上升［1］。美国和欧洲的数据显示发病率分别为19.4%～88.0%和24.0%～70.0%；国内的数据显示剖宫产后6 周CSD 的发病率为43.4%，因30.0%的患者无临床症状，故CSD 的实际发病率可能更高［2-3］。对于有症状的CSD 患者，一般推荐手术治疗改善临床症状，还能降低后续子宫瘢痕妊娠的概率［4］。近年来，阴式手术再次成为妇科领域的研究热点。相关的研究均发现在CSD 的治疗中阴式手术同经腹腔镜手术相比有较好的临床改善率，但却减少了手术时间及费用且体表无瘢痕［5-6］。目前，CSD 的手术治疗中并无指南及专家共识对相关缝合技术做出规范及指导，临床上经阴道入路治疗CSD 多采用单层缝合技术。在此基础上，本文分析探讨在经阴道修复子宫瘢痕憩室中，应用双层叠式缝合技术的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2014 年3 月至2019 年6 月本院收治的子宫瘢痕憩室患者共97 例，依据随机数表法分为观察组45 例（双层叠式缝合）和对照组52 例（双层连续缝合）。（1）纳入标准 ①经阴道超声提示子宫前壁剖宫产切口位置肌层无回声区，与宫腔相通，子宫残余肌层厚度（residual myometrial thicknes，sRMT）＜3 mm；②剖宫产次数≥1 次，距上次剖宫产时间＞1 年；③剖宫产前无经期延长、月经淋漓不尽等症状；④剖宫产后出现经期延长：月经天数＞7 d，伴或不伴月经量增多。（2）排除标准 ①放置宫内节育器；②凝血功能障碍；③与异常子宫出血相关的合并症（如宫腔息肉、黏膜下子宫肌瘤、恶性肿瘤或其他子宫内膜病变等）；④患者要求行宫腔镜或腹腔镜手术。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法 两组患者均在全麻下取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈及阴道穹隆，宫颈钳下拉暴露宫颈，于宫颈前壁注入0.9%氯化钠溶液形成水垫，于膀胱阴道沟上方1 cm 宫颈与阴道黏膜处做横行切开，钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，下拉宫颈，暴露子宫峡部。探针达到宫底后顺着子宫前壁缓慢向下撤出，另外配合食指触摸，以确定憩室的位置，可明显感觉憩室周边肌层较薄弱。用冷刀切开憩室，修剪周边瘢痕组织。对照组第一层用1-0 可吸收线连续全程缝合子宫浆肌层，第二层用1-0 可吸收线连续缝合浅肌层加固，每针间距约1 cm；观察组先用1-0 可吸收线连续全程缝合浆肌层，第二层进行间断叠式缝合：自右侧切口顶端约0.5 cm 处缝合第一针，于切缘上方2 cm 的浆肌层进针，在浅肌层潜行，距切缘上方0.5 cm 处出针，绕过第一层缝合的切口，于对侧切缘下方0.5 cm 处进针，同样在浅肌层潜行，于切缘下方2 cm 的浆肌层出针，然后缝合打结，每针间距约1 cm，使切口旁子宫肌层纵向折叠加固。最后，两组均在止血后用2-0 可吸收线连续缝合腹膜及阴道壁。手术前30 min 均静滴头孢呋辛1.5 g 围手术期预防感染，头孢呋辛皮试阳性及头孢类过敏者改用克林霉素针0.6 g 围手术期预防感染。
1.3 观察指标 （1）术中及术后指标：术中出血量、手术时间、术后最高体温、术后住院时间。（2）术后疗效及并发症在术后3～6 个月进行随访，对手术效果进行评价，统计经期及经阴道超声下子宫肌层厚度。经期缩短至7 d 以内记为显效；经期较前缩短2 d 以上，但仍＞7 d 记为有效；经期无改变或未达到显效及有效标准的记为无效，术后月经改善率为显效率加有效率；并记录有无与手术相关的异常子宫出血情况。（3）妊娠数据统计：两组患者均被要求术后避孕1 年，对有生育要求的患者在术后2 年进行随访，统计其妊娠相关情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、月经周期、剖宫产术前及术后月经时间、子宫残余肌层厚度、憩室的宽度及深度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较（±s）
表1 两组患者一般资料比较（±s）
组别 年龄（岁） 月经周期（d） 剖宫产术前月经时间（d） 剖宫产术后月经时间（d） 子宫残余肌层厚度（mm） 憩室宽度（mm） 憩室深度（mm）观察组（n=45） 31.82±4.48 30.76±4.69 4.98±1.56 13.80±2.47 1.65±0.35 1.29±0.26 0.92±0.29对照组（n=52） 31.69±4.87 30.71±4.40 5.12±1.32 12.90±2.51 1.80±0.47 1.38±0.28 0.90±0.25 t 值 0.136 0.048 0.470 1.764 1.805 1.479 0.252 P 值 0.892 0.962 0.639 0.081 0.074 0.142 0.801
2.2 两组患者手术相关指标水平比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后最高体温、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组患者手术相关指标水平比较
2.3 两组患者术后临床指标比较 观察组术后月经改善显效22 例、有效17 例、无效6 例，术后改善率86.7%，对照组术后月经改善显效20 例、有效24 例、无效8 例，术后改善率84.6%，术后月经改善率及月经时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后子宫残余肌层厚度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者术后临床指标比较（±s）
表3 两组患者术后临床指标比较（±s）
术后临床指标 观察组（n=45） 对照组（n=52） t/χ2 值 P 值术后月经时间 8.44±2.81 8.12±2.76 0.581 0.562术后子宫残余肌层厚度 5.05±0.83 4.27±0.73 4.949 ＜0.001术后月经改善率［n（%）］ 39（86.7） 44（84.6） 0.082 0.774瘢痕处妊娠发生率［n（%）］ 0（0） 1（12.5） 1.833 0.175早孕期流产率［n（%）］ 0（0） 2（25.0） 3.850 0.049
3 讨论
CSD 的发病机制并不明确，目前研究表明子宫切口选择及剖宫产时的子宫缝合技术是主要因素，其次为影响伤口愈合的有关因素［7］。外科缝合的基本原则要求切口保持适中的张力、切口对合良好、充分止血及不留死腔，所以为了减少CSD 的发生必需要对缝合技术做出正确的选择［8］。在对剖宫产子宫缝合技术的研究中发现，双层缝合相对单层缝合可降低CSD 的发生率、增加子宫下段肌层的厚度；锁边缝合因其对组织切割造成局部缺氧不利于切口愈合，同样成为了子宫肌层薄弱及子宫瘢痕憩室形成的高危因素［9-10］。与剖宫产子宫缝合相同，子宫瘢痕憩室修复的解剖重建同样涉及缝合技术的选择，对子宫残余肌层厚度、憩室的复发率等临床指标有着密切的影响。
目前关于CSD 病因及剖宫产缝合技术的研究较多，结果尚不能达成统一，但基本共识是双层缝合相对单层缝合术后子宫残余肌层厚度增加、CSD 的发病率降低。叠式缝合技术开发初期主要被应用于加固盆底筋膜组织以减少盆腔脏器脱垂及其相关性疾病的发生。另外，叠式缝合应用于瘢痕处妊娠的手术治疗可以在不破坏子宫肌层连续性的同时加厚子宫肌层厚度，手术创伤小、恢复快，相对传统手术减少了再次妊娠的间隔，取得了较好的疗效［11］。
子宫切口为相对清洁污染切口，第二层的叠式间断缝合可以防止细菌的水平扩散，更有利于切口的愈合［8］。同时，叠式缝合不易像锁边缝合造成组织切割导致局部缺血缺氧，还能拉紧子宫下段表层的浆肌层，包埋第一层组织，通过加固原切口处肌层的方式，进一步减少术后子宫瘢痕憩室的复发。
随着剖宫产后再次妊娠人群的增加，CSD 与再生育的关系成为了研究热点。现有的研究表明剖宫产次数与子宫瘢痕妊娠的发生率呈正相关，72%的瘢痕处妊娠患者有过2 次以上的剖宫产史［12］。有学者认为，子宫瘢痕憩室的凹陷处存在有活性的子宫内膜，可诱导受精卵附着，导致瘢痕处妊娠发生［13］。另外，子宫下段厚度与再妊娠时子宫破裂风险密切相关，仅通过经阴道超声测量的子宫下段厚度评判能否剖宫产后阴道试产尚不可行，但在临床工作中CSD 确实影响着剖宫产率特别是急诊剖宫产率，CSD 患者妊娠时子宫下段肌层较薄，发生先兆子宫破裂风险增加［14］。
本研究选择双层叠式缝合技术与双层连续缝合技术对比分析在阴式手术治疗子宫瘢痕憩室中的临床指标。两组患者术中出血量、手术时间、术后最高体温、术后住院时间、术后月经时间及月经改善率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后残余肌层厚度观察组优于对照组（P＜0.05）。观察组宫内妊娠率14/23（50.9%），早孕期流产率0/14（0），而对照组虽有8 人再次妊娠，但其中2 人因瘢痕处妊娠或相关原因终止妊娠，早孕期流产率2/8（25.0%），组间比较有统计学差异（P＜0.05），可见子宫憩室修补术中采用不同的缝合方式对患者的妊娠结局有着密切影响，双层叠式缝合在进一步加固子宫下段肌层的同时提高了再生育患者的宫内妊娠率，降低了再次妊娠时CSD 的发生。
综上所述，为了改善CSD 患者瘢痕修补术后的妊娠结局，双层叠式缝合优于双层连续缝合。但根据研究结果显示，两组患者术后再发瘢痕处妊娠的概率差异无显着性意义，可能跟本研究纳入的病例数有限相关，后续需继续增加样本量进行跟踪随访，进一步对数据进行综合评价。另外，CSD 术后的再次妊娠结局是多因素互相影响的结局，本次研究仅限于子宫切口缝合方式的选择，CSD 术后妊娠间隔、CSD 术后分娩方式的选择等同样影响着患者的妊娠结局，有待笔者去进一步探索。
