王阳 林见敏 吴卫文 杨位霞 姜玉龙

脑卒中已上升为全球人类死亡第二位病因［1］，中国是全球脑卒中发病最多的国家之一，脑卒中已成为我国首要死亡和成人致残病因，急性脑梗死约占脑卒中的60%～80%［2］。急性脑梗死早期神经恶化（early neurological deterioration，END）通常指急性脑梗死发病后一定时间内出现与神经功能恶化相关的神经状态恶化。研究报道END的发生率波动于10%～43%，与急性脑梗死患者死亡率增加和不良功能预后相关［3］。相关研究证实，炎症反应不仅参与了急性脑梗死的发生，而且能加重缺血性损害，影响病情的转归及功能预后。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作为全身免疫状态评价指标，已被发现与静脉溶栓后出血转化、住院时间延长、短期死亡率增加显着相关［4］。本研究为前瞻性观察入院后NLR与脑梗死后END和不良预后发生的相关性，探讨NLR对END或不良预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性连续收集2017年10月至2019年6月本院神经内科住院诊疗的急性脑梗死患者204例。纳入标准：（1）年龄18～90岁；（2）发病至入院时间＜24 h；（3）符合1995年全国第四届脑血管学术会议制定的诊断标准［5］；（4）初发疾病脑梗死，入院后经过头颅核磁共振成像以及弥散加权成像证实；（5）经过患者以及家属同意，并签订知情同意书。排除标准：（1）发病前和入院后72 h及END前后48 h内有活动性感染发生者；（2）接受急性期脑梗死静脉溶栓治疗或血管内干预治疗者；（3）存在血液系统疾病、代谢性疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤患者以及严重心、肺、肝、肾功能不全者；（4）既往有出血或者缺血性脑梗死者；（5）接受过免疫抑制药物、抗感染药物和类固醇激素类药物治疗者；（6）早期卒中复发、颅内出血、心功能不全和代谢性疾病导致神经恶化者。本研究经复旦大学附属中山医院青浦分院伦理委员会审批，伦理编号：青医2017-02。

1.2 方法 （1）神经功能缺损评估和分组：根据NIHSS量表对急性脑梗死患者在入院时和入院后72 h进行神经功能缺损评估，根据NIHSS评分变化，以入院后72 h内NIHSS评分增加≥2分者划分为END组，以入院后72 h内NIHSS评分增加＜2分或减少或没有变化者划分为非END组。（2）功能预后评估和分组：根据mRS量表评估功能预后，通过电话随访的方式对发病3个月后的患者或者家属进行随访，以mRS评分3～6分者划分为不良预后组，mRS评分≤2分者划分为良好预后组。（3）临床资料收集：对患者的临床相关资料进行收集。TOAST分型根据急性卒中治疗Org10172试验分型系统，对脑梗死病因分型划分为大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他病因型和不明原因型。（4）实验室指标收集：所有患者入院2 h内行血常规、凝血功能（包括纤维蛋白原、D-二聚体）等检查。血常规检查为抽取外周静脉血2 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，使用Sysmex XE 2100分析仪测定中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，并计算出NLR。入院次日禁食8～10 h行空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等检查。所有检查项目由本院检验科完成。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切检验。定量资料先进行Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布者以（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布者以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。Logistic多因素回归法分析END和不良预后发生关联性的独立危险因素，并计算优势比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）。采用患者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NLR对END和不良预后的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入308例急性缺血性脑卒中患者，排除22例短暂性脑缺血发作及影像学未见新发病灶者，入院前及入院后72 h内合并急性感染者30例，合并恶性肿瘤者6例，合并肝、肾功能不全者12例，合并免疫性疾病、服用类固醇激素者3例，临床资料收录不全者14例，失访者23例，总计204例急性脑梗死患者纳入分析。男性132例（64.7%），平均年龄（65.1±12.4）岁，基线NIHSS评分3.0（2.0～6.0）分，发病至入院时间6.4（3.0～13.5）h，END组58例（28.4%）和非END组146例（71.6%），不良预后组60例（29.4%），良好预后组144例（70.6%）。

2.1 END组和非END组的临床资料对比 对END组和非END组中患者的临床基线资料进行比较分析发现，两组患者年龄、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、总胆固醇、低密度脂蛋白、入院基线NIHSS评分、TOAST分型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 END组和非END组人口统计学及基线资料对比分析

2.2 不良预后组和良好预后组的临床资料对比 对不良预后组和良好预后组中患者的临床基线资料进行比较分析发现，中性粒细胞计数、NLR、入院基线NIHSS评分、梗死部位之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 不良预后组和良好预后组患者临床资料对比

2.3 END影响因素Logistic回归分析 对END组和非END组中的人口统计学和基线资料进行比较分析，将其中P＜0.1的变量作为自变量，END作为因变量，进行Logistic回归分析。见表3。

表3 END的Logistic多因素回归分析

2.4 不良预后的影响因素Logistic回归分析 对不良预后和良好预后组中临床基线资料进行比较分析，将其中P＜0.1的变量作为自变量，不良预后作为因变量，进行Logistic回归分析。见表4。

表4 不良预后的Logistic多因素回归分析

2.5 入院基线NLR在不良预后的预测价值 ROC分析（见图1）显示入院基线NLR预测不良预后的曲线下面积为0.706（95% CI=0.629～0.783，P＜0.001），最佳截断值2.01，预测不良预后的敏感性为75%，特异性为59%。

图1 入院基线NLR预测不良预后的ROC曲线

3 讨论

本研究校正其他混杂因素后发现入院基线NLR是发生不良预后的独立危险因素，ROC曲线分析进一步证明了入院基线NLR对不良预后发生具有一定的预测价值，但入院基线NLR并非END发生的独立危险因素。本研究中，将END定位为入院后72 h内NIHSS评分增加≥2，END的发生率为28.4%，与既往报道相一致。影响脑梗死患者发生END的危险因素较多。研究表明高浓度纤维原蛋白原是增加血液粘滞、促进红细胞聚集的决定因素，可导致局部脑血流减少［6］。相关学者［7］研究表明发病24 h内入院的急性脑梗死患者，入院时纤维蛋白原浓度升高是脑梗死神经恶化发生的独立预测因素。本研究发现入院时纤维蛋白原水平升高与END独立相关，与既往的研究结果相一致。

研究表明炎症反应贯穿于急性脑梗死发生、发展的全过程，影响病情转归及功能预后，已成为急性脑梗死END和功能预后的研究热点。脑梗死发生后脑内原位细胞（主要是小胶质细胞、星形胶质细胞）被快速激活，外周循环中的炎症细胞（主要是中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）呈时间依赖性的被募集和浸润至缺血区域，通过多种复杂机制在缺血后损害和神经修复、再生中发挥利弊双重作用，与梗死后病情转归及功能预后密切相关［8］。临床研究表明急性脑梗死患者入院时中性粒细胞增加与更大梗死体积、更严重神经功能缺损和不良预后相关［9］。不同淋巴细胞亚型和其分泌的细胞因子在脑梗死发生后所起的作用各不相同，调节性T淋巴细胞和调节性B淋巴细胞是主要的脑保护免疫调节剂，在消除炎症反应、减少梗死体积和改善神经损害中发挥作用。淋巴细胞计数减少可以反映急性应激状态，与交感、副交感系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴激活相关，可以导致去甲肾上腺素、乙酰胆碱和糖皮质激素增加，增加促炎细胞因子产生，加重缺血损害。本研究中发现入院时更高的中性粒细胞计数和更低的淋巴细胞计数与END发生独立相关，与既往研究结果相一致。

外周血NLR可以更好反映中性粒细胞和淋巴细胞水平及其免疫活性失衡，更能代表机体的免疫状态。在急性脑梗死早期阶段，中性粒细胞增多、淋巴细胞减少促进缺血后损害加重，抑制保护性免疫反应，介导梗死灶周围低灌注存活组织转变为不可逆性梗死，临床病情呈现进展，出现神经功能恶化和不良预后。本研究发现入院基线NLR与不良功能预后预测因素，与之前的研究结果相一致。本研究未发现NLR与END的发生显着相关性，但发现中性粒细胞计数增加和淋巴细胞计数减少均与END的发生显着相关，提示炎症反应与END发生显着相关。