以临床症状为依据的问卷法在主观性BPPV患者筛查中的应用

周思彦 时晨 张云美

位置性眩晕是患者常见的就诊原因，由头位相对于重力空间位置改变之后诱发的以前庭症状为主要特点的前庭综合征，分为外周性和中枢性。外周位置性眩晕以良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）最为常见，其患病率10.7～64/10万［1］，约占临床前庭性眩晕类型20%～30%［2］，大多数BPPV 患者可以通过位置试验确诊。但在临床实践中，也存在一些患者在位置试验中仅能诱发头晕感而未发现眼震，此类患者在临床上存在争议，被称为主观性良性阵发性位置性眩晕［3］。临床耳科医师在诊断和治疗这类患者常有困惑，因此本研究制作以临床症状为依据的问卷，探索其在主观性BPPV 患者诊疗中的应用及价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019 年1 月至2021 年11 月苏州市吴中区人民医院及苏州大学附属第一医院就诊的未诱发出眼震的疑似BPPV 患者297 例，其中男103 例，女194 例；年龄（47.77±14.43）岁。纳入标准：患者主诉因体位变动而出现短暂性眩晕，病程持续1 周以上未见明显好转，位置试验中有一侧或双侧有头晕症状但并未诱发出特征性眼震。所有患者需重复位置试验2 次，且间隔时间15 min 以上。排除标准：①严重心脑血管疾病；②严重中枢神经系统疾病；③意识或精神障碍者；④有认知功能障碍或不能配合者。

1.2 方法 （1）对入组的297 例患者行位置试验，Dix-Hallpike 试验中单侧诱发出短暂性眩晕但无特征性眼震患者行该侧的Epley 复位治疗；在roll-test 中诱发出双侧短暂性眩晕，但无典型眼震，记为眩晕更强烈侧为患侧进行Barbecue 复位，一套复位动作重复2 个循环，在首次复位后第2 天复查位置试验，若仍有明显头晕感则再次进行复位操作。在第2 次复位1 d 后电话随访或复诊，了解患者的眩晕情况，若头晕感完全消失或改善为有效，此类患者计入主观性BPPV 组；若头晕感在治疗前后无明显变化或加重则为复位无效，复位无效患者给予听力检查、前庭功能检查以及颈椎、颅脑磁共振等神经影像学检查，经检查明确为其它疾病患者计入对照组，仍未明确诊断者排除。（2）初稿问卷设计与填写参考既往国内外相关研究［4-9］并结合主观性BPPV 患者的临床症状制定初稿问卷（见表1）。所有患者均在专业人员讲解理解后，完全自行填写。（3）终稿问卷制定及评估对主观BPPV 组和对照组初稿问卷的填写结果进行统计分析，比较两组各个问卷条目的结果，选取出有显着差异的条目修改并组成终稿问卷，设定终稿问卷每个条目答案为“是”则计1 分，答案为“否”则计0 分，对终稿问卷进行信效度评估，并进行ROC 曲线分析。

表1 初稿问卷

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学分析。计数资料采用卡方检验。问卷的信度评价采用Crobanch’s α系数，α 系数要求达0.6 以上，效度评价采用探索因子分析方法。ROC 曲线分析，计算最佳诊断界限值及其灵敏度和特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 297 例未诱发出眼震的疑似BPPV 患者，复位有效162 例，有效率54.55%。复位无效的135例患者经进一步病史询问及检查评估，101 例确认为其他周围性眩晕或中枢性眩晕，仍有34 例未找到病因未纳入统计。

2.2 初稿问卷分析结果 采用卡方检验对初稿问卷数据进行统计学分析，其中“头晕症状1 d 中会多次发作吗”，“您是否有家人也患有头晕”，“您生活方式是否存在吸烟、久坐、长期处于焦虑状态”，三个问卷条目的结果在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），予以剔除。另外，统计结果显示，主观性BPPV 组在问卷条目1～4中，回答“是”的人数显着高于对照组，表明主观性BPPV 组相较于对照组更易出现以下临床症状：头晕持续时间＜1 min、躺下或坐起、向左右侧翻身等动作会触发头晕、卧位坐起会有异常晃动感、伴随眼花症状；而对照组在“有听力下降史”“头晕时伴随耳鸣、耳闷胀感”“有偏头痛史”等条目中例数高于主观性BPPV组，表明对照组患者更易伴随以下症状：有听力下降史，头晕时伴随耳鸣、耳闷胀感，有偏头痛史，存在高血压等心血管系统疾病，以及头晕时伴随手脚发麻、言语不清。根据上述分析结果，提取有显着差异的10 个问卷条目（见表2），修改完善相关表述，最后形成终稿问卷（见表3）。

表3 终稿问卷

2.3 终稿信度及效度分析结果 终稿问卷的内部一致性信度分析结果显示，Cronbach α 系数为0.698，提示终稿问卷各条目间的一致性良好。效度检验采用探索因子分析法，首先Bartlett 球形检验统计量达到统计显着性水平，KMO=0.714，P＜0.001，表明适合做因子分析。提取特征值>1 的因子3 个，表明问卷的10 个条目可以划分为3 个维度，其累计方差贡献率为55.90%，且每个条目仅在一个维度上的载荷>0.5（见表4），表明终稿问卷的10 个条目均具有良好的效度。

表4 终稿问卷各条目在三个维度上的负荷值

2.4 ROC 曲线 终稿问卷共10 个条目，每个问题以“是”或“否”回答，本研究中计回答“是”为1 分，“否”为0 分，263 例患者得分在0～10 分，根据所有患者得分绘制ROC 曲线（见图1），显着性水平P＜0.001，提示终稿问卷的得分对主观性BPPV 患者的筛查具有显着的价值，且曲线下面积为0.839，即诊断准确率约为83.9%。根据曲线的坐标计算约登指数，最大值所对应的得分是7.5 分，此时敏感度0.710，特异度0.812（见表5）。

图1 终稿问卷的ROC曲线

表5 终稿问卷的诊断临界点

3 讨论

位置性眩晕以外周性最常见，其中又以BPPV 发病率最高，约占位置性眩晕的90%［10］。眼震是定位和诊断位置性眩晕的重要体征，但在临床实践中，常有患者在位置试验中主诉头晕眼花等症状但无特征性眼震。这部分未能诱发眼震的患者和典型的BPPV 有相似的临床特征，但因其无特征性眼震，很难与其他不伴眼震的位置性眩晕疾病相鉴别，给临床诊断和治疗带来困扰。临床工作中发现，部分未诱发出眼震的疑似BPPV 患者经复位治疗后，眩晕症状消失或明显改善，既往国内外研究也曾报道过这一发现［11-15］，因此有专家［16］指出，对于未诱发出眼震的疑似BPPV 患者，复位有效即是患者耳石脱落的证据之一，因此本文将未诱发出眼震的疑似BPPV 患者中复位有效的患者确诊为主观性BPPV，即此类患者纳入本研究中的主观性BPPV 组。但在临床中，仅凭患者的病史和症状直接复位，其有效率较低。有学者报道［17-18］典型伴眼震的BPPV 复位有效率约85%～94%，而本研究纳入的未诱发出眼震疑似BPPV患者的复位有效率仅为54.55%，可见未诱发出眼震的患者复位有效率明显低于典型BPPV，因此缺少特征性眼震作为诊断依据，有可能将其中枢性位置性眩晕误诊为主观性BPPV，从而降低复位的有效率，甚至贻误真实疾病的治疗时机。

本研究结果显示，两组初稿问卷各个题项比较，发现10个题项的结果差异有统计学意义。其中1个问卷题项的结果显示，主观性BPPV 患者在头晕时更易伴有眼花症状。推测是由于主观性BPPV 患者脱落的耳石数量少或动作幅度缓慢，虽然可以刺激前庭视觉通路引起不适，但达不到触发眼震的阈值，导致患者在临床上主诉即表现为头晕眼花。另外，统计结果显示主观性BPPV组较对照组更易在坐起后有晃动感，这与Béla Büki等［19］发现一致，其认为这是由于主观性BPPV 患者脱落的耳石长期滞留在后半规管短臂所造成的。在后管短臂内，耳石长期给予壶腹嵴一个机械负荷，使壶腹嵴逐渐适应异常偏转的位置。当患者躺下时，头部处于水平位，后半规管壶腹嵴向下悬挂，此时壶腹嵴偏斜程度减轻，患者并无明显不适感；但在坐起时，内淋巴流通过惯性将壶腹嵴推向前庭，此时壶腹嵴会过度反应，使患者有向前下落的错觉，进而发生短暂的躯干后退晃动。

位置性眩晕也是前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）最常见的临床症状之一，常有VM 患者因与主观性BPPV 临床体征重叠而被误诊后接受多次复位治疗，李斐等［20］研究中也有指出类似问题。因此在问卷中添加偏头痛病史作为鉴别要素。结果证明，对照组有偏头痛病史的例数高于主观性BPPV 组，因此在临床中遇到位置性眩晕的患者，需要明确患者在眩晕发作期及发作间期是否存在偏头痛的相关特征，以便快速确定诊疗路径，避免误诊而造成过度诊疗。另外，对于有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等血管病风险因素的患者，需注意，因部分缺血性卒中、少量出血或是累及某些部位的一过性缺血发作可表现为发作性位置性眩晕。因此为提高问卷的鉴别能力，在问卷中加入血管病风险因素、中枢眩晕的伴随症状等作为鉴别要素。有研究［4］指出血管病风险因素>3 个的眩晕患者，需及时进行脑血管造影等检查，积极寻找病因，识别恶性眩晕，尽量降低其造成的严重后果。此外，如患者突出强调眩晕时出现肢体麻木、言语含糊或吞咽困难等，则高度提示中枢性损害，应提高警惕，尽快完善颅脑CT、核磁共振等检查以明确诊断。

本研究为验证终稿问卷对于主观性BPPV 患者筛查诊断的有效性，对终稿问卷进行信效度检验［21］，结果提示问卷有较好的内部一致性和效度。因此该问卷的针对性强，能够较好的反应主观性BPPV 患者的临床症状和鉴别要点。ROC 曲线是目前公认的评价诊断试验的有效指标［22］，结果表明诊断准确率达83.9%。约登指数最大值所对应的得分为7.5 分，考虑到问卷整数型得分的性质，即问卷得分≥8 分时，患者诊断为主观性BPPV 的可能性更高，此时敏感度0.710，特异度0.812，具有良好的临床价值。

综上所述，本研究设计的问卷具有良好的信效度和一定的准确率，可以在临床中指导主观性BPPV 患者的诊断和治疗。