黄玥 章正祥
中脑梗死发病率较低，这是由于中脑供血动脉丰富且彼此重叠，既往文献报道单纯中脑梗死约占缺血性脑卒中的0.6%～2.3%，占后循环卒中的8.0%［1］，有临床病例显示中脑梗死的患者以50～70岁居多［2］，临床症状复杂，较常见的症候群有Weber、Parinaud、Benedikt和Claude综合征，临床可表现为共济运动失调、肢体瘫痪、构音障碍，由于眼外肌的垂直注视中心和三个核团中的两个主要位于中脑，故眼球运动障碍通常是中脑卒中的标志性临床表现［3］。独立中脑梗死［4］的患者经积极治疗预后通常较好，而合并其他部位中脑梗死以及椎-基底动脉明显狭窄或闭塞的患者预后较独立中脑梗死差［5］。中脑具有红核、黑质、大脑脚、上丘、下丘等众多结构。中脑梗死涉及神经核团不同，其预后不同。本研究观察15例经头颅MRI证实中脑梗死患者临床表现，并结合临床和颅磁共振（MRI）扫描总结中脑梗死的特点及预后情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月至2021年12月期间浙江中医药大学附属第一医院经头颅MRI证实的中脑梗死15例。该研究经医院伦理委员会审批，审批号：2018-KL-082-02。纳入标准：（1）新发急性发病，发病7 d以内，其诊断符合第四届脑血管病学术会议通过的缺血性卒中诊断标准者；（2）MRI证实中脑梗死者。排除标准：无磁共振资料者；合并其他颅内病变如脑出血、脑肿瘤、脑外伤、颅内感染等脑器质性疾病者。
1.2 方法 回顾性研究，贯彻盲法精神，在数据资料统计分析时确保资料收集者、影像学分析者分离，统计分析工作由专人进行。观察指标：（1）一般资料：记录入组的患者一般资料包括年龄、性别等；（2）危险因素：高血压、糖尿病病史、心脏病史（包括冠心病及房颤、心脏瓣膜病等）、吸烟饮酒史等；（3）神经缺损临床描述记录，入、出院NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分，mRS评分（改良Rankin量表，代表预后）；（4）头颅MRI T1WI序列、T2WI序列、DWI序列、Flair序列等；（5）根据MRI影像解剖定位颅神经核团及纤维束为大脑脚、动眼神经核、黑质和白质；（6）数据处理：统计采用SPSS25.0软件，绘图采用graphpad 9.0软件。数据进行探索性分析、正态性检验和方差齐性检验，正态计量资料以（±s）表示，计数资料用频数表示，百分比描述构成比例。相关性分析采用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.3 中脑梗死分布示意图 见图1。
图1 中脑梗死分布
中脑被细分为4个区域（根据Duvernoy的原图修改）［6］。包括动眼神经及核、中脑导水管周围灰质及脚底内侧部、黑质和红核内侧部、内侧纵束等。黑线代表动眼神经。CC=Crus cerebri（大脑脚底）；LGB=Lateral geniculate body（外侧膝状体）；MGB=Medial geniculate body（内侧膝状体）；ML=Medial lemniscus（内侧丘系）；MLF=Medial longitudinal fasciculus（内侧纵束）；MTT=Mesencephalic trigeminal tract（中脑三叉神经束）；ON=Oculomotor nucleus（动眼神经核）；PGM=Periaqueductal grey matter（导水管周围灰质）；RN=Red nucleus（红核）；SC=Superior colliculus（上丘）；SN=Substantia nigra（黑质）；IC=Inferior colliculus（下丘）。
2 结果
2.1 中脑梗死一般资料 共纳入15例中脑梗死患者，男11 例，女4例；平均年龄 （64.6±7.7）岁。独立中脑梗死4例，合并中脑梗死11例，其中中脑-丘脑5例，中脑-丘脑-小脑2例，放射冠-中脑1例，额叶-枕叶-中脑-丘脑-小脑1例，中脑-脑桥1例，额叶-小脑-放射冠-基底节-中脑1例。危险因素：15例患者中，高血压病10例（66.7%）、糖尿病5例（33.3%）、房颤2例（13.3%）、饮酒2 例（13.3%）、吸烟 6例（40.0%），部分患者合并多种危险因素。
2.2 中脑梗死患者不同脑神经核团治疗前后NIHSS、mRS评分分布 双侧大脑脚梗死患者入院时mRS、NIHSS评分均较重（mRS均≥4分，NIHSS均≥22分），而单侧大脑脚梗死患者相反，入院时mRS、NIHSS评分≤3分者占66.7%（8/12）。累及动眼神经核入院患者mRS、NIHSS评分症状轻重不一。双侧大脑脚梗死患者出院时mRS、NIHSS评分依然较重（mRS均≥5分，NIHSS均≥24分），而单侧大脑脚梗死患者出院时mRS≤1分者有7例，占58.3%（7/12），NIHSS≤2分者占83.3%（10/12），累及动眼神经核患者出院时mRS、NIHSS评分轻重不一。见图2-5。
图2 不同脑神经核团治疗前mRS评分分布
图3 不同脑神经核团治疗后mRS评分分布
图4 不同脑神经核团治疗前NIHSS评分分布
图5 不同脑神经核团治疗后NIHSS评分分布
2.3 中脑梗死患者不同脑神经核团治疗前后NIHSS、mRS评分相关性分析 单侧大脑脚与入院NIHSS评分存在一定的相关性（Spearman's rho=-0.536，P=0.040）。动眼神经核与出院NIHSS评分存在一定的相关性（Spearman's rho=-0.537，P=0.039），差异具有统计学意义。双侧大脑脚与入院mRS评分（Spearman's rho=-0.570，P=0.026）、入院NIHSS评分（Spearman's rho=-0.607，P=0.016）、出院NIHSS评分（Spearman's rho=-0.629，P=0.012）、出院mRS评分（Spearman's rho=-0.643，P=0.010）均存在一定的相关性。见表1。
表1 中脑梗死患者不同脑神经核团治疗前后NIHSS、mRS评分相关性分析
3 讨论
中脑位于脑干上端，主要由大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉、上基底动脉供血［6］。由于血供较为复杂，独立的中脑梗死较为少见，常波及丘脑、脑桥、小脑等部位［6］。不同部位的中脑梗死表现不同，通常以眼球运动障碍为特征，梗死涉及旁正中部位会出现特征性的动眼神经麻痹伴偏瘫及偏侧共济失调，涉及前外侧区可仅表现为周围性动眼神经麻痹；若大面积梗死损伤网状上行激活系统则会出现意识障碍［7］。此外，还可继发肥大性橄榄核样变性［8］。上述所对应的NIHSS评分也不同。
作者发现双侧大脑脚梗死预后较差，与文献一致［9］。双侧大脑脚梗死（bilateral cerebral peduncular infarction，BCPI）占缺血性卒中的0.26%［10］，临床主要表现为四肢瘫痪和意识障碍。双侧大脑脚梗死磁共振可表现为类似米老鼠耳朵的“米老鼠征”。双侧大脑脚及脑桥边缘由小脑上动脉及大脑后动脉起始段发出的穿支动脉供血［10］，梗死部位侧支循环稀少，故BCPI常合并脑桥和小脑梗死。张明杰等［11］认为BCPI患者出现“米老鼠征”或提示基底动脉、大脑后动脉严重狭窄。78.6%的BCPI源于大动脉粥样硬化［11］。大动脉粥样硬化引起后循环梗死的原因通常认为是动脉-动脉栓塞，而不是血流动力学障碍［12］。偶有少数报道的双侧大脑脚梗死预后良好［13］，比较二者情况推测年龄是预后良好的主要原因。
本研究提示累及单侧大脑脚与动眼神经核损伤的中脑梗死与出入院NIHSS评分存在一定相关性，但其与mRS评分并无相关性，故而无法得出较为准确的预后判断，推测与其是否为孤立性梗死及基础疾病影响有关，比如贫血［14］，仍需更多病例进一步探讨。
中脑梗死较为罕见，双侧大脑脚梗死占比更低，病死率更高，与梗死部位、范围、患者年龄［14］等因素有关，头部核磁平扫+弥散成像对早期诊断与定位有指导意义，急性期应积极采取血管再通，包括溶栓和血管内介入治疗。
