谢剑昶 童国新 何颖 纪昊 胡青青 陈森江 高贝贝 蔡丽丽 黄进宇*

尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）解除了血管狭窄、闭塞，但相关的冠状动脉微循环功能障碍（CMD）是普遍存在的，且和不良预后有相关性。PCI 术后出现无复流、慢血流是典型的CMD，但还有一些CMD 患者TIMI 血流＞3 级，需要冠状动脉造影的微循环阻力指数（AMR）、心脏MR、心肌核素扫描等检查才能发现。AMR 检查可以实现更快速、方便、安全、实时评估微循环功能。本研究将通过AMR 评估PCI 术中的微循环功能变化，以分析相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年7 月至2018 年12 月本院心内科的稳定性冠心病患者165 例。纳入标准：患者均完成冠状动脉造影、药物涂层支架植入、冠状动脉内超声（IVUS）等检查；术前均予以充分抗血小板治疗。排除标准：造影或IVUS 影像不满意、闭塞病变、支架内狭窄、支架扩张不理想、冠状动脉内注射药物等。

1.2 方法 统计所有患者的人口学资料、实验室资料、相关辅助检查等。冠状动脉造影的影像按照定量血流分数（QFR）分别在术前和术后进行分析，计算出术前、术后的QFR、血流速度和AMR。在导丝通过后进行IVUS 检查，分析管腔面积、斑块负荷，并对斑块的成分进行iMAP-IVUS 分析，斑块组成类型：纤维、脂质、坏死、钙化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；偏态分布以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。考虑到基线水平差异对结果分析有偏倚，对术前QFR、血流速度、AMR 进行倾向得分匹配，匹配容差为0.02，共有92 例患者匹配成功。

2 结果

2.1 两组基础信息及冠状动脉造影资料分析 见表1。

表1 基础信息及冠状动脉造影资料分析

2.2 冠状动脉功能学和腔内影像学的分析 在冠状动脉功能学的分析中，无论是匹配前还是匹配后，恶化组患者术后的血流速度更慢（P＜0.01），AMR 值更高（P＜0.01）。在IVUS 影像数据分析中，在倾向得分匹配后恶化组斑块负荷更高（P＜0.01），斑块体积比更高（P=0.013），管腔面积更小（P=0.011）。在成分分析中，恶化组脂质成分更高（P=0.035），但在倾向得分匹配后，两组差异无统计学意义（P=0.271）。见表2。

表2 冠状动脉功能学和腔内影像学分析

2.3 术后微循环功能恶化的多因素Logistics 回归分析 斑块负荷过高是PCI 术后微循环功能障碍的危险因素（P=0.007）。见表3。

表3 术后微循环功能恶化的多因素Logistics回归分析

3 讨论

PCI 术后出现CMD 是常见的现象，和预后不良的相关性已经得到证实，特别是在急性冠状动脉综合征患者中伴随的无复流现象是导管室里的噩梦。研究发现，即使术后TIMI 血流达到3 级也存在一定比例的微循环功能障碍。根据前期研究，确定IMR＞25 的最佳Cutoff 值是AMR＞250 mmHg·s/m［1］。在本研究中，术后AMR＞250 mmHg·s/m 的比例占55.15%。压力导丝操作的复杂性、安全性限制其在PCI 术后评估微循环功能的广泛应用。

近年来，冠状动脉造影（CAG）相关的FFR 表现出和导丝相关的FFR 良好的一致性。特别是FAVOR III China 研究为冠状动脉造影相关的FFR 指导PCI 治疗提供了循证依据［2］。在CAG-FFR 的基础上，CAG-IMR也实现和IMR 的一致性验证，准确性在79.8%～87.2%［3-4］。CAG-IMR 预后不良预测价值在其他研究中得到证实，Angio-IMR 预测微循环功能障碍的最佳Cutoff 值为≥25.1，大于Cutoff 值和心血管死亡和心衰再住院率显着相关［3］。

PROSPECT 研究发现，在急性冠状动脉综合征人群中，IVUS 检测斑块负荷＞70%，管腔面积＜4 mm2，形态符合薄帽纤维粥样斑块，是预测不良风险的危险因素，已经成为介入干预的部分指征［5］。易损斑块引起不良预后的原因不仅在于斑块的继发性改变，还在于增加PCI相关的微循环功能损伤。斑块在物理压力作用下破裂，脂质核心暴露，碎片栓塞，炎症因子聚集，引起CMD。在近红外光的识别下，富含脂质成分的斑块在PCI 术后更易出现心肌损伤［6］。在本研究中，用iMap-IVUS 为代表的射频冠状动脉内超声影像对斑块成分进行识别，发现脂质成分和微循环功能障碍存在相关性，但在匹配后这一结果未能进一步证实。未来需要更大样本量进行补充研究。

还有较多原因参与了PCI 相关的微循环功能障碍和不良预后。糖尿病、高低密度脂蛋白、高血压等因素可能有相关性，但在本研究中未发现［7-8］。在STEMI 的急诊PCI 过程中，支架过度扩张和无复流有相关性［9］，最近的一些研究对于支架扩张程度和微循环功能障碍有更进一步的发现。基于QFR 的AMR 在急诊PCI 术中评估了不同支架扩张程度对微循环及预后的影响，发现支架过度扩张（＞100%）是无复流和主要心血管不良事件MACE 的独立危险因素，而70%～80%的支架轻微扩张不是其危险因素［10］。本研究中，纳入患者支架扩张不小于80%，且无过度扩张，以避免偏倚因素的干扰。

术前充分应用抗血小板药物可以减少PCI 相关的CMD，特别是替格瑞洛在急性冠状动脉综合征的广泛应用后，相比氯吡格雷在微循环保护上更具有优势［11-12］。术前静脉应用替罗非班的重要性也随之下降，但在冠状动脉内注射途径上更有显着意义［13］。冠状动脉内注射药物（硝普钠、尼可地尔、腺苷、维拉帕米、山莨菪碱等）可以短时间内改善微循环功能，从而改善预后，特别是在急诊PCI 术中预防和治疗无复流现象［14］。本中心习惯使用尼可地尔、硝酸甘油、替罗非班等药物作为冠状动脉内用药。考虑到药物应用后短期内会影响血流速度，本研究剔除了冠状动脉内应用药物后的影响。

综上所述，通过冠状动脉内超声和无压力导丝的微循环功能检测发现，病变处的管腔面积过小，斑块负荷过重与PCI 术后微循环功能恶化有相关性。斑块负荷过高是微循环恶化的危险因素。