叶星星 周建芳 陆晓艳 姚国明

血管通路是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的“生命线”，其中自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）具有并发症少、使用时间长等优点，被指南推荐为MHD患者血管通路的首选方案［1］。AVF血栓形成是导致内瘘失功的最主要原因［2］，其年发生率为2.4%～19.6%［3-4］。内瘘血栓的治疗措施包括手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓及内瘘重建等［1］，后三种方法虽疗效明确但对血管损伤较大，且费用较高，操作较为复杂。目前最常用治疗方法为尿激酶溶栓，具有操作简单、安全性好的优点。本研究回顾性分析MHD患者AVF首次血栓形成使用尿激酶溶栓的疗效，并探讨影响溶栓效果的因素，以提高其成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2022年7月杭州市中医院血液净化中心首次发生AVF血栓的85例患者的临床资料，根据尿激酶溶栓效果分为溶栓失败组（58例）和溶栓成功组（27例）。纳入标准：①符合内瘘血栓形成的诊断［2］；②首次发生AVF栓塞；③年龄≥18岁。排除标准：①严重凝血功能障碍、出血倾向或活动性出血；②严重肝脏疾病；③对尿激酶过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）收集资料：包括性别、年龄、原发病、是否合并糖尿病、血栓形成时间、尿激酶总剂量、溶栓穿刺点数、溶栓治疗并发症、AVF部位、内瘘使用时间、透析龄、透中有无低血压、血红蛋白、白蛋白、血脂、钙、磷、全段甲状旁腺激素、血尿酸、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体等。（2）内瘘溶栓方法：采用5号头皮针头连接5 mL肝素0.9%氯化钠溶液注射器，结合听诊、触诊以及血管B超确诊血栓所在位置、起止点和长度，选择在动静脉吻合口搏动处、吻合口、血栓上方、血栓下方等部位穿刺。针尖进入血管见回血后，连接微量泵推注尿激酶溶液。一般以0.9%氯化钠溶液20 mL +尿激酶10～20万U，以10 mL（5～10万U）/h推注。期间观察穿刺部位是否有疼痛、渗血、肿胀等不良反应，每15 min触诊瘘管震颤和听诊杂音。（3）溶栓成功的判断标准［5］：内瘘溶栓后触诊震颤恢复、听诊闻及杂音；内瘘超声检查示内瘘血管中有连续血流通过，血栓消失；溶栓后能完成1次透析治疗，血流量＞180 mL/min。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料转化成分类资料与计数资料均以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 85例患者，男65例，女20例；中位年龄61（52，72）岁，合并糖尿病患者35例，内瘘使用时间40.0（12.0，79.5）个月。85例患者首次溶栓成功27例（31.8%），溶栓期间1例发生肿胀、2例血肿、3例溶栓处针眼轻微渗血。

2.2 影响尿激酶溶栓效果的单因素分析 年龄、内瘘使用时间、透析龄、纤维蛋白原差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响尿激酶溶栓效果的单因素分析［n（%）］

2.3 影响尿激酶溶栓效果的多因素分析 年龄、内瘘使用时间、纤维蛋白原是影响尿激酶溶栓效果的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响尿激酶溶栓效果的Logistic回归分析

3 讨论

内瘘血栓形成是透析患者内瘘失功的主要原因。内瘘失功不仅影响患者的透析质量，且增加死亡风险［6］。因此，维持血管通路的通畅性对患者有重要意义。近年来，治疗急性血管通路血栓的方法较多，其中尿激酶溶栓是最常用的方法。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，可特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸和561位缬氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使其转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。目前，尿激酶溶栓治疗内瘘血栓的成功率为30%～70%［7-8］，其溶栓成功病例包括多次溶栓患者。本研究结果显示，AVF首次血栓形成使用尿激酶溶栓成功率为31.8%，多因素Logistic回归分析发现，患者年龄、内瘘使用时间、纤维蛋白原是影响尿激酶溶栓效果的独立影响因素。溶栓成功组中年龄≤65岁的患者所占比例高于溶栓失败组（P＜0.05），表明中青年透析患者较老年者尿激酶溶栓成功率更高。以往研究显示，尿激酶在急性脑梗死、急性心梗等溶栓效果中中青年患者优于老年患者［9-10］，与本研究结果一致。分析原因，可能与老年患者血管硬化，功能下降，常伴有动脉粥样硬化、糖尿病等疾病有关，提示我们对老年血透患者的内瘘维护需更加重视。

本研究发现，溶栓成功组内瘘使用时间≤12个月患者所占比例高于溶栓失败组（P＜0.05），表明内瘘使用1年内尿激酶溶栓成功率较高。据报道内瘘使用时间越长，瘘口钙化风险越高［11］。瘘口的钙化降低瘘口处的血管扩张性，影响脂质沉积及血小板聚集，导致局部管腔狭窄、血栓形成，使溶栓效果受到一定的影响。因此，对于内瘘使用时间1年以上的患者，溶栓前先进行内瘘超声检查尤其重要，对于血管钙化伴有严重狭窄的AVF，尿激酶溶栓效果可能欠佳，需要采取其他的干预措施。溶栓成功组中纤维蛋白原＞400 mg/dl患者所占比例显着高于溶栓失败组（P＜0.05）。既往有研究发现在急性缺血性卒中及突发性耳聋的患者中血浆纤维蛋白原水平升高的溶栓成功率高于血浆纤维蛋白原较低的患者，这些发现与本研究结论相似［12-14］。纤维蛋白原是血液中主要的凝血蛋白，其在凝血酶作用下，分解为纤维蛋白肽A和肽B，再转变成纤维蛋白单体，在凝血因子Ⅷa及Ca2+参与下，转化成稳定的交联纤维蛋白，进而网罗各种血细胞导致血栓形成。血浆纤维蛋白原升高提示患者存在血液高凝状态，尿激酶能降低纤维蛋白含量，从而溶解血栓效果好。对于血浆纤维蛋白原低的患者内瘘血栓形成可能还存在其他一些合并症，如内瘘狭窄、钙化等，对于此类患者使用尿激酶溶栓往往效果不佳。

本研究结果显示，年龄、内瘘使用时间、纤维蛋白原是影响尿激酶溶栓效果的主要因素，临床上在内瘘溶栓前可考虑相关因素来评估患者的溶栓效果，以减少多次穿刺对内瘘血管造成损害。