张文奇 曹春宇 方金忠
缺血性肠病 (ischemic enteritis，IE)是由于各种原因引起的肠壁血流减少导致某段肠壁血液供应不足或回流受阻，引起缺血性肠道损害，是肠壁营养障碍的一种综合征［1］。该病早期极易误诊，由于诊断不及时病死率高达 60% ～90%［2，3］，国内有关本病CT表现的文献报道较少。笔者回顾性分析11例IE患者的临床及CT检查资料，旨在提高对IE的诊治水平。
材料与方法
1.临床资料:搜集笔者医院2006年1月～2010年7月经临床或手术证实的IE病例11例，其中男性7例，女性4例，年龄57～89岁，平均年龄73.2岁，其中合并高血压、冠心病5例，同时伴心房纤颤2例，心瓣膜病2例，糖尿病1例，脑梗死3例，血吸虫病1例，肠癌术后1例，同时患有2种以上基础疾病者5例。本组中9例行溶栓等保守治疗，2例行病变肠段切除手术。
2.临床表现:11例中8例急性起病，表现为急性剧烈腹痛，呈持续性或间隙性，以中下腹及脐周明显，出现便血5例，黏液脓血便1例，腹泻3例，恶心呕吐2例。腹部体征:早期均腹软，压痛点不固定，均无反跳痛，肠鸣音亢进或活跃者5例，肠鸣音减弱者6例，11例均出现不同程度的腹胀，7例出现肠梗阻表现，1例于入院后2天出现肠麻痹、弥漫性腹膜炎、血性腹腔积液、全身中毒等症状死亡。
3.CT检查:11例均在发病后1～4天内进行CT检查，采用GE Light speed16层螺旋机行全腹平扫及双期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg计算，注射流率为 2.5 ～3.5ml/s，扫描结束后将数据传递到ADW4.2工作站，进行VR、MPR及MIP等后处理重组。
结 果
1.CT表现:11例患者均经CT检查明确诊断，其中肠系膜上动脉栓塞(SMAE)2例(图1A)，血栓形成(SMAT)4例(图2A)，肠系膜下动脉栓塞(IMAE)1例，肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)2例(图3)。CT平扫表现病变处血管腔密度增高，CT值约50～70Hu左右，比正常血管CT值高;增强扫描CTA、MIP等显示血管腔内可见完全或长条状充盈缺损，其中病变位于SMA主干4例，分支3例，IMA主干1例，SMV主干1例，另1例血吸虫病史患者SMV多发分支内可见长条状充盈缺损;肠系膜血管狭窄2例，VR、MIP等显示腹主动脉、肠系膜动脉管壁粥样斑块生成，局部肠系膜动脉小分支狭窄变细。11例中CT均显示局部肠腔扩张、积气、积液，4例肠壁节段性增厚，3例黏膜下水肿呈靶征(图2B)，7例肠壁强化减弱或不强化，1例见肠壁广泛积气(图1B)，表现为充满液体的管腔四周环状或半环状透亮区，同时肠系膜静脉、门静脉内广泛积气，呈枯枝样透亮影(图1C);其他表现为肠系膜血管呈缆绳样改变2例，肠系膜肿胀、混浊4例，腹腔积液3例。
2.手术与病理:2例行剖腹探查术，术中可见血性积液，受累肠管广泛性淤血水肿，肠腔呈暗红或暗黑色，管腔变细，行病变肠管切除，见黏膜广泛糜烂，黏膜下和肌层呈不同程度坏死;病理显示黏膜层广泛糜烂、肌层坏死及溃疡形成。
讨 论
缺血性肠病常发生在中老年人，多见于男性，在原发性高血压、冠心病、心房纤颤、糖尿病患者中极易发生。临床表现无特异性，早期体征不明显，出现肠梗阻时剧烈腹痛、腹泻、血便或黏液血便等非特异性症状，病情可发展迅速，一般情况下迅速恶化，出现肠麻痹、腹膜炎、腹腔积液等，全身中毒症状明显，如不及时治疗，很快出现休克;早期诊断困难，极易误诊不能得到正确诊断和治疗，是临床上严重的急腹症之一。
1.IE的病因:根据本组资料及文献［4，5］可分为如下:①动脉栓塞:是最常见的诱因，占40% ～50%，常有心脏疾病，如心房纤颤、附壁血栓形成、人工瓣膜、动脉瘤或动脉粥样硬化等既往疾病，由于栓子脱落栓塞血管造成急性肠缺血，SMA最易受累及;②动脉血栓形成:占25% ～30%，既往常有肠系膜动脉粥样硬化，肠系膜动脉起始段的管壁粥样硬化引起管腔狭窄，血流缓慢而导致血栓形成;③肠系膜血管狭窄:本组2例，占14%，常由钙化斑块引起，动脉狭窄的程度在血管横断位必须超过50%～80%临床上才会出现症状［6］;④静脉血栓形成:占5% ～10%，此类病人常有门脉高压、凝血功能亢进等;⑤非闭塞性肠系膜缺血:占15% ～20%，既往常有低灌注情况，多因心脏低排出量或血容量过低或肠系膜血管痉挛造成;⑥肠腔内压力增高:如肿瘤、肠扭转、肠套叠、憩室炎、长期顽固性便秘或粪块嵌顿等引起梗阻时，近端肠腔内压力增高，压迫肠壁血管致使肠管缺血。本组资料均为血管源性肠缺血，其中动脉栓塞或血栓形成为主要病因(9/11)。
2.IE的CT表现:(1)血管腔内充盈缺损，它是IE的直接征象，本组资料显示血管栓塞或血栓形成表现为血管腔内完全或不完全性充盈缺损，CT轴扫、VR、MIP等图像均能显示，血管栓塞表现为血管中断;而血栓形成表现为平扫血管腔内密度增高、管腔增粗，增强血管腔内可见长条状充盈缺损，CT增强扫描能明确病变血管的性质和受累范围。文献［6］认为SMV管径/SMA管径小于1是SMAT的特殊征象，本组仅有1例显示SMV/SMA比率小于1;也有报道血栓周围静脉壁环形强化呈“靶征”是SMVT的特异性表现［7］;本组仅1例血吸虫病患者部分层面可见“靶征”。(2)病变肠管的改变:①病变缺血肠段局部扩张、积液:这是由于肠壁缺血导致肠蠕动减弱或消失，肠壁渗透压改变所致，Wiesner等［8］认为56% ～91%的可出现此表现，本组均有此表现，可能与本组病因均为血管源性肠缺血有关系;②肠壁增厚:是最常见的征象之一，本组4例，表现为环状向心性均匀增厚，肠壁分层，形成双环或三环征，其病理基础是黏膜和肌层充血而黏膜下层水肿，肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，与文献［9］报道一致;③肠壁密度改变:由于病变肠段的缺血，平扫呈低密度，增强扫描病变肠管强化减弱或不强化，本组7例;④肠壁积气:它表明肠黏膜及肠壁发生坏死，气体经缺血坏死的肠黏膜进入黏膜、肌层或浆膜下，黏膜下积气为小泡状多发透亮阴影，肌层及浆膜下积气则表现为条状或环状、半环状透亮阴影，本组有1例，CT表现为充满液体的管腔四周肠壁内环状或半环状透亮区(图1B)，肠壁积气是IE的特征性征象［9］。(3)肠外异常:①肠系膜血管缆绳样改变:缆绳征表现为肠系膜血管扇形缆绳状增粗、边缘毛糙，系血管充血水肿所致;②肠系膜混浊、肿胀;③腹腔积液;④肠系膜静脉及门静脉积气(图1B、图1C):表现为血管腔内枯枝状透亮阴影，文献报道肠壁积气、门静脉积气发生率分别为6%和28% ，一旦发生表明病情严重，预后较差［8，10］。本组1例在肠壁积气情况下气体由破裂静脉进入门静脉系统，最后死亡。
3.CT检查的临床意义:IE早期极易误诊，发病初期需与急性胰腺炎、胆囊炎、上消化道穿孔等急腹症鉴别，因此及早行CT检查对IE诊断有重要意义。螺旋CT增强扫描及多种方法的后处理能明确IE的病因、病变肠段及肠外表现，是一种无创、准确、经济的检查方法，同时为临床的治疗提供了明确的依据。本组11例均通过CT扫描并进行VR、MPR、MIP等处理明确了病因，除1例外其余10例经临床保守治疗或手术介入治疗后均有明显好转，表明多层螺旋CT容积扫描结合后处理技术具有重要的实用价值，对于IE的诊断可以替代DSA。因此，对于临床怀疑IE的患者，应尽早进行腹部CT及CTA检查，以便早期明确诊断并及时治疗，降低病死率。
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