汪 静 杨建锋
结直肠癌是全世界第3大常见的恶性肿瘤，在中国是名列第5位的常见恶性肿瘤，并且发病率呈上升趋势。结肠镜检查是早期发现、预防结直肠肿瘤的金标准，直接关系到患者的预后［1］。但有许多因素会影响结肠镜检查的结果，不完善的肠道准备是其中的主要因素，它可明显影响结肠镜检查的完成率和诊断敏感性［2，3］。此外，不佳的肠道准备会延长肠镜的检查时间，增加间隔时间，增加检查成本，同时还会增加检查的并发症风险和患者的不适感［4］。
近年来，随着结肠癌筛查的普及，肠镜检查的需求越来越多，我国绝大多数医院的结肠镜检查安排在下午进行。然而有报道指出下午行肠镜检查，肠道准备欠佳或无法完成检查的比例较高［5，6］。因此，如何提高肠道准备的水平以提高检查成功率是临床广受关注的问题。国外有研究表明，在检查当天给予泻药可以提高肠道准备效果，但在我国鲜有检查当天服用泻药的研究数据［7，8］。本研究采用随机、单盲(内镜医生)、前瞻性的研究方法，比较在检查当天早上与在检查前1天晚上同样服用3L复方聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolytes powder，PGEP)做肠道准备的效果，报告如下。
对象与方法
1.研究对象:收集2010年6月～2011年6月间在笔者医院消化科门诊就诊，并选择在下午(1:30pm以后)做结肠镜的且＞18岁的成年人。排除既往有肠道手术史或者怀疑肠梗阻的病例。所有符合要求的病例均已获得其知情同意。
2.研究方法:(1)分组:由专人按照随机数字量表，将同意参与试验的受检者随机分为两组，分别为早晨组:检查当日早晨6:00～10:00时喝下3L PGEP(恒康正清，江西恒康药业有限公司);晚上组:检查前1日晚服用相同量的泻药，同时要求晚上组的患者在前1天3餐均吃流质，而早晨组仅需要中餐和晚餐吃流质，早餐可以正常饮食。两组患者在检查当天早上10:00时之前可以进食流质，而后在检查前不允许再进食。(2)肠道准备评分标准:内镜医师由具有5年以上结肠镜检查经验的5位医师组成，所有的内镜医生只知道在进行这项试验，但对具体的患者分组情况不清楚。内镜医生必须在做完每一个肠镜后立刻按照Ottawa量表对每个部分的肠道进行评分;Ottawa量表是一套行之有效的评价标准，能够客观评价肠道准备的效果，得分＜2分认为是肠道准备良好［9］。Ottawa评分标准如下:0分:没有液体积聚;1分:少量液体，不需吸引;2分:需吸引才能看清黏膜;3分:需要冲洗和吸引;4分:固态大便，不能冲洗。总体液体积聚量:0分为少量，1分为中量，2分为大量。(3)结肠镜检查记录项目:记录主要症状，结肠镜开始的时间，是否使用镇静麻醉，进镜和退镜的时间，检查的总时间，以及发现息肉的数量。(4)患者满意度调查:受检者必须在检查前完成一份问卷调查，内容包括:PGEP的摄入量，PGEP的服用说明，遵从性，睡眠不足和在肠道准备期间产生的不良反应。
3.统计学方法:受检者的问卷调查结果、Ottawa评分以及个人资料、肠镜检查结果均统一用密码封存在电子文档中，统计者并不知晓分组情况。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差(±s)表示，均采用t检验比较。计数资料采用2×2量表、χ2检验或Fisher精确概率计算法来评估是否有统计学差异。当两者关系显着时，分别计算OD值。所有分析均使用SPSS 16.0统计软件，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.一般情况比较:从2010年6月～2011年6月，共386例患者同意作为研究对象纳入本研究，但其中68例患者随后被排除在外，其中45例患者取消了他们的肠镜检查计划，16例患者更改了肠镜检查计划，7例患者因为其他原因退出了本研究，因此最终共有318例患者参加了该研究，被平均分在两个组。两组患者一般资料的比较见表1，在年龄，性别，体质指数(BMI)方面两组间差异无统计学意义。两组患者在每位内镜医师中完成的例数基本相等，差异无统计学意义。
表1 两组间一般情况比较
2.肠道准备情况比较:用Ottawa量表来评价肠道准备的效果，早晨组患者结肠各节段的得分以及总分均显着低于晚上组(P＜0.01)。早晨组患者中先前定义的“肠道准备良好”比例均明显高于晚上组，在右半，横结肠和左半结肠，早晨组得到“肠道准备良好”分别是晚上组的1.98、2.11和2.20倍，见表2。
表2 两组肠道准备效果比较
3.结肠镜检查数据比较:表3总结了两组结肠镜检查变量之间的分配情况。两组间因便血、腹痛、腹泻等症状行结肠镜检查及采用无痛肠镜的比例差异无统计学意义。对于没有发现息肉的患者，整个肠镜检查从进镜到退镜，平均时间为20min;进镜、退镜及肠镜检查的总时间两组并没有差异(P＞0.05)。
表3 结肠镜检查一般数据
虽然患有息肉的患者数两组间无明显差异，但在息肉尤其小息肉(＜5mm)的检出数上，早晨组明显高于晚上组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。相比来说，肥胖者比非肥胖者检出更多息肉(52.5%vs 40.2%)，但差异无显着性。
4.患者问卷调查比较:从患者的问卷收集有关数据总结在表4。两组消耗几乎相同量的PGEP(2.72L vs 2.67L，P＞0.05)并对PGEP的口感度有相似满意度(77.8%vs 69.4%，P＞0.05)。早晨组中自觉饮食限制容易的比例(79.1%)明显高于晚上组(53.5%)(P＜0.05)。早晨组患者出现失眠的比例明显低于晚上组(16.4%vs 30.8%，P=0.002)。两组间PGEP不良反应发生比例相似，差异无统计学意义。
讨 论
肠道准备是结肠镜检查前的重要步骤，理想的肠道准备应该是肠道清洁效果好、不良反应小、患者服药口感满意、经济。复方聚乙二醇电解质散(PGEP)是一种非渗透、非吸收的等渗性全肠道口服导泻药，其所含的主要成分聚乙二醇4000既不被吸收也不被分解代谢，通过增加肠道局部渗透压，使水分保留肠腔内，增加肠道内液体量，起到导泻的作用，同时内含有与肠腔内环境相似的电解质成分，可补充电解质成分，不易引起水电解质紊乱。此外，由于该药口感较好，不易发生呕吐、腹痛、腹胀等不良事件，易被患者接受，因此，PGEP被认为是临床肠道准备首选的药物［10］。
表4 两组满意度调查问卷比较
在过去的10年，我国肠镜检查需求量呈急剧增高趋势，为应对增强的需求，越来越多的肠镜检查被安排在下午进行，但临床实际中经常遇到采用传统的前一日晚上服用泻剂进行肠道准备，下午进行结肠镜检查时会出现肠道准备欠佳，直接影响结肠镜检查的清晰度，由此可能造成漏诊误诊，影响内镜下各项治疗工作的开展，增加患者痛苦。因此国外研究建议在上午进行肠镜检查，以减少重复的肠道准备，然而这与我国国情实际情况还有一定差距。
我们的研究比较了在肠镜检查当天上午与检查前一天晚上服用PGEP行肠道准备效果，发现同样是服用3L的PGEP，用Ottawa量表来衡量的话，采用早上服用PGEP行肠道准备的早晨组患者在3个结肠段的得分及获得“肠道准备良好”的比例均明显高于晚上组，这与国外的相关研究结果基本相似，Parra-Blanco等［11］将177例患者随机分成4组，分别为当天上午服用聚乙二醇，前日下午和当日上午分次服用磷酸钠，前日服用聚乙二醇和前日服用磷酸钠。他们发现，那些检查当天上午服用全部或部分泻药的患者，拥有较好的肠道准备和较高的肠道病变检出率。
结肠息肉的检出与检查者的操作技术和经验、肠道的准备效果等因素密切相关。本研究结果显示早晨组患者结肠息肉尤其直径＜5mm的小息肉的检出率明显高于晚上组。由于本研究中所用内镜设备相同、内镜医生均具有良好的操作水平、两组间退镜时间无差异，因此我们推测早晨组患者良好的肠道准备效果是息肉检出率较高的主要原因，当然也不完全排除早晨组患者本身息肉的数量多于晚上组，但由于本研究样本量较大，且两组间年龄、性别、BMI无差异，这种可能性较小。
我们推测当天上午服用PGEP行肠道准备的效果会比检查前一天晚上明显好是由于清肠的质量依赖于有效去除粪便和胃肠道分泌物(肠液)，这是结肠分泌物的两个主要组成部分。PGEP是一种渗透平衡的肠道准备药物，主要通过摄入大量不吸收液，从而在短时间内清洁肠道内包括液体、大便等。胃、肠、胰腺、胆道在PGEP肠道清洁之后仍不断的分泌，这些分泌物流入结肠，使从右半结肠开始的肠道再次肮脏。因此，完成的肠道准备和结肠镜检查的开始时间的间隔缩短，可以获得更好的肠道准备质量［12］。
同时我们发现，早晨服用PGEP的患者的满意度相对较高，患者在前一晚出现失眠的概率较晚上组明显偏少，对饮食的控制相对也不那么严格。我们随机的允许早晨组的患者前1天可以喝一点流质，而晚上组的患者则不允许，这意味着早晨组的患者可能在检查前1天的中午都能吃点清淡少渣的饮食，当然这需要在以后的试验中进一步验证。
当然，本研究还存在一些局限性:本研究是以前1天晚上服用3L PGEP作为对照，对比早晨服用相同剂量泻药的肠道准备效果，下一步还需要对上午服用不同剂量(例如1L或2L PGEP)泻药的疗效和患者的耐受力作进一步的研究。此外，本研究是以门诊患者为基础的，因此其结果可能并不适用于住院患者，但对于住院患者，这可能是一个合理的延伸，它可能减少患者的住院时间。另外，本研究结果是笔者医院单一中心的研究发现，且有小部分患者脱落，尚需大样本、多中心、双盲、前瞻性、更严格设计的研究来证实。
总之，本研究表明当天上午服用PGEP后行肠镜检查可以取得良好的肠道准备，同时患者对此有较好的耐受性，例如睡眠不足等不良反应少。在我们的研究中，没有出现镇静并发症。因此我们认为肠镜检查当天上午服用PGEP准备肠道效果优于前1天晚上服用。
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