严杨艳 刘国钧 凡启军 林发明 项松洁 蒋昌灿 倪丽艳
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS)是儿童时期较为常见的疾病，其发病率约为1% ～3%，是导致儿童心血管疾病和神经认知功能障碍的重要因素，但有关OSAHS的发病及最终导致各种严重并发症的发生机制至今尚未完全明确［1～3］。近年来有研究显示，OSAHS患者除了存在全身改变，还存在气道局部的炎症和氧化应激状态改变［4］。8－iso－PGF2α是近年来新发现的具有生物活性的一类拟前列腺素样物质。在体内，8－iso－PGF2α的合成不依赖环氧酶催化，在体液内含量非常稳定，故被认为是判断活体内自由基氧化强度和临床上作为评价抗氧化疗效的最理想的生化指标［5］。国外有报道儿童OSAHS患者呼出气冷凝液中8－iso－PGF2α水平升高，并且可以确切地反应疾病的严重程度，而儿童血浆8－iso－PGF2α水平与OSAHS氧化应激及炎症的关系，国内外尚未见报道［6］。为此本研究选取8－iso－PGF2α作为氧化应激反应标志物，观察51例儿童OSAHS患者及24例健康对照组体内8－iso－PGF2α水平，并对OSAHS组患儿睡眠呼吸监测指标及各临床合并症进行相关性分析，进一步探讨氧化应激、炎症在OSAHS中所扮演的角色。
资料与方法
1．一般资料:选择2011年1～10月就诊于笔者医院耳鼻咽喉科以夜间睡眠打鼾为主要症状的OSAHS患者51例，儿童OSAHS的诊断依据参照2007年乌鲁木齐OSAHS专题学术会议制定的儿童OSAHS诊疗指南草案及蔡晓岚等报道的诊断标准［7，8］。儿童 OSAHS患者51例，其中男性22例，女性29例，年龄5～13岁，平均年龄7．5岁;体重指数(BMI)平均为17．5kg/m2;病程2～84个月，平均病程32个月。其中合并变应性鼻炎20例，夜间憋醒16例，咽痛24例，肥胖2例。儿童变应性鼻炎诊断依据参照儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)［9］。腺样体肥大堵塞后鼻孔达2/3以上的48例，扁桃体肥大51例，其中左侧Ⅲ度肿大4例，Ⅱ度肿大44例，Ⅰ度肿大3例，右侧Ⅲ度肿大3例，Ⅱ度肿大44例，Ⅰ度肿大4例，腺样体+扁桃体肥大48例。选择同期健康体检者24例作为健康对照组，其中男性15例，女性9例，年龄5～14岁，平均年龄7．6岁，BMI平均为16．5kg/m2;其体检指标均正常。所有入选对象均除外感染性疾病、肝肾疾病、风湿免疫疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病及冠心病等引起体内血浆8－iso－PGF2α升高的疾病及重要脏器的疾病。且近期6个月无创伤手术史。上述两组间年龄和BMI差异无统计学意义(P＞0．05)，并除外饮食及药物等干扰因素。
2．检测方法:用美国伟康公司Alice5多导睡眠连续监测研究对象至少7h睡眠，包括脑电图、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动、眼电图、监测仪和下颌肌电图、体位及胫前肌肌电图;记录并计算下列指标:睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)，睡眠呼吸障碍事件时最低SaO2、睡眠呼吸障碍事件最长时间，睡眠呼吸障碍事件总时间占睡眠时间百分比。所有研究对象均在睡眠监测结束、晨醒10min内抽取空腹静脉血 2m l，3000r/min(4℃，15min)，分别分离血清及血浆，－70℃低温保存，应用酶联免疫吸附法测定血浆8－iso－PGF2α含量。试剂盒购于美国Cayman公司。操作步骤严格按试剂盒要求进行，根据标准样品定出的吸光度(A)值绘出标准曲线，并采用曲线拟合法求出直线回归方程，再根据各待测样本的(A)值计算出相应标本的8－iso－PGF2α含量。
3．统计学方法:应用SPSS 20．0统计软件进行数据处理。样本含量用n表示，计量资料符合正态分布用均值±标准差(x±s)表示，计数资料用百分比或率(%)描述。采用Kolmogorov－Smirnov检验分析数据是否符合正态分布，Levene检验分析方差齐性。两组间比较方差齐，采用两样本的t检验，方差不齐，采用近似t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。双变量相关分析，两组数据间关系都表现为直线形式，采用直线相关分析，不是直线形式，采用曲线拟合方法来刻画两变量间数量上的依存关系。儿童OSAHS组各临床合并症与血浆8－iso－PGF2α水平及AHI值比较采用Logistic回归分析。
结 果
1．对照组与儿童OSAHS组血浆8－iso－PGF2α水平比较:对照组与OSAHS组血浆8－iso－PGF2α水平分别为1．6 ±0.6μg/L、2．5 ±0．9μg/L，Levene检验两组方差不齐，假设检验时统计量选择近似t值，OSAHS组较对照组明显升高(t=－4.639，P＜0.01)。
2．儿童 OSAHS组血浆8－iso－PGF2α与其睡眠呼吸监测各项指标相关分析:儿童OSAHS组血浆8－iso－ PGF2α分别与 AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障碍事件最长时间(s)、睡眠呼吸障碍事件总时间占睡眠时间百分比(%)间关系都表现为非直线相关，采用曲线拟合分析各组数据，均具有统计学意义(r2=0．150，P ＜ 0．01;r2=0．198，P ＜ 0．01;r2=0.217，P ＜0．01;r2=0．272，P ＜0．01)。
3．儿童 OSAHS组血浆 8－iso－PGF2α及 AHI与变应性鼻炎、夜间憋醒、咽痛两两比较采用二项分类Logistic回归，与扁桃体肥大、腺样体肥大两两比较采用多项分类Logistic回归，具体结果见表1。
讨 论
儿童OSAHS是一种发病率高、对儿童生长发育潜在危害性大的疾病，而其在流行病学、病因学、病理生理、临床表现、诊断及治疗等方面均与成人有着显着的差异，是一个独立的临床综合征［10］。OSAHS的主要特点为反复缺氧和高碳酸血症，若不及时诊断治疗则容易造成多器官、多系统的损害，从而引发一系列的症状。但其机制尚不完全明确。多项研究证明OSAHS存在氧化应激状态及炎症因子的产生，这为深入研究 OSAHS提供了新的见解［4］。8－iso－PGF2α是活性氧损伤细胞膜脂质花生四烯酸使其发生脂质过氧化而形成的稳定的终末产物，由自由基损伤细胞膜脂质花生四烯酸发生脂质过氧化而产生，是拟前列腺素类物质中含量最多、性质最稳定的一种具有生物活性的拟前列腺物质，其结构稳定，特异性强，能灵敏地反应体内氧化应激水平，并且已在人类的各种体液中测定:血浆，尿液，脑脊液，心包积液、肺泡灌洗液以及呼吸器冷凝液，并公认为是评价氧化应激和脂质过氧化反应理想的生物指标［11～14］。
本研究结果显示OSAHS儿童患者血浆中8－iso－PGF2α水平明显高于正常对照者。这与 Biltaqi等［6］研究结果一致，表明儿童OSAHS氧化应激水平增强，但其机制尚未明确阐述，有学者推测这是由于OSAHS慢性间歇性低氧导致低氧－复氧过程反复发作，反复的低氧－复氧过程类似于缺血－再灌注损伤，可产生大量活性氧(ROS)，从而引起机体氧化应激状态的改变。此外，本研究还发现OSAHS儿童患者血浆8 －iso－ PGF2α水平与AHI、最低 SaO2(%)、睡眠呼吸障碍事件最长时间(s)、睡眠呼吸障碍事件总时间占睡眠时间百分比(%)存在一定的相关性。说明8－iso－PGF2α作为氧化应激的标志物与OSAHS儿童患者的各项睡眠监测指标密切相关，其水平的高低可以间接反映OSAHS的病情和缺氧程度，在一定程度上可以辅助OSAHS病情程度的临床诊断。
对OSAHS儿童患者血浆8－iso－PGF2α水平及AHI与各合并症状进行相关性分析发现，OSAHS儿童伴随有变应性鼻炎症状者，其血浆8－iso－PGF2α及AHI高于无变应性鼻炎的OSAHS儿童患者，而与OSAHS患儿伴随的夜间憋醒、咽痛、扁桃体肥大、腺样体肥大无明显相关性，提示变应性鼻炎可以加重OSAHS的发生，亦可以加重体内氧化应激反应，但具体是变应性鼻炎加重睡眠呼吸暂停的发生，从而进一步加重氧化应激反应，还是变应性鼻炎同时促进睡眠呼吸暂停及体内氧化应激反应，尚不能确定。
有学者认为炎症可以引起血管内皮受损，使一氧化氮(NO)功能下降失活并被分解释放大量的活性氧，加重氧化应激，表现为体内8－iso－PGF2α含量增加。而氧化应激又可激活氧化还原敏感的转录因子－κB(NF－κB)、激活蛋白 －1(AP－1)而增加致炎基因的转录，导致致炎因子释放增加，加剧炎症反应。因而，伴有变应性鼻炎的OSAHS儿童患者其氧化应激水平较无变应性鼻炎的OSAHS儿童患者高。尚有学者认为，儿童变应性鼻炎的白天症状与睡眠呼吸障碍(sleep－disordered breathing，SDB)有关。而 OSAHS是儿童SDB中最严重的疾病。长期以来都认为鼻炎是儿童患OSAHS的一个危险因素，尤其是变应性鼻炎。有变应性鼻炎的儿童睡眠障碍的概率比其他正常儿童要高出3倍 。可见，变应性鼻炎本身可作为导致诱发儿童OSAHS的一个独立因素，更由于其局部或全身的炎症又加重了OSAHS的发生及患者体内氧化应激水平。可见，变应性鼻炎可以加重睡眠呼吸障碍的发生，而其本身的炎症反应亦与氧化应激相辅相成，共同参与OSAHS发生发展。
综上所述，氧化应激水平的升高在OSAHS患儿发病中可能起到重要作用，而变应性鼻炎更加重OSAHS的发生及体内氧化应激水平。
1 Marcus CL．Sleep disordered breathing in children［J］．Am Repir Crit Cane Med，2001，164:16－30
2 Amin RS，Carroll JL，Grone C，etal．Twenty－four－hour ambulatory blood pressure in children with sleep － disordered breathing［J］．Am J Respir Crit Care Med，2004，169(8):950－956
3 Kheirandish L，Gozal D．Neurocognitive dysfunction in children with sleep disorders［J］．Dev Sci，2006，9(4):388 －399
4 Carpagnano GE，Lacedonia D，Foschino－Barbaro MP．Non－invasive study of airways inflammation in sleep apnea patients［J］．Sleep Medicine Reviews，2011，15(5):317 －326
5 Morrow JD．Quantification of isoprostane as indices of oxidant stress and the risk of atherosclerosis in humans［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(2):279 － 286
6 Biltaqi MA，Maquid MA，Ghagar MA，et al．Correlation of 8－isoprostane，interleukin－6 and cardiac functions with clinical score in childhood obstructive sleep apnoea［J］．Acta Paediatr，2008，97(10):1397－1405
7 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗指南草案(乌鲁木齐)［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2007，42(2):83 －84
8 蔡晓岚，刘洪英，范献良，等．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):161－165
9 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组，中华儿科杂志编辑委员会．儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年，重庆)［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(1):7－8
10 Section On Pediatric Pulmonology，SubcomMiT，Ostarino AT，et al．American Academy of Pediatrics Clinical practice guideline diagnosis and managementof childhood obstructive sleep apnea syndro［J］．Pediatrics，2002，109(33):704 －712
11 Bobrowska B，Tokarz A，Bialek S，etal．Effectof dietary supplementation on the prognostic value of urinary and serum 8－isoprostaglandin F2a in chemically － induced mammary carcinogenesis in the rat［J］．Lipids Health Dis，2011，10:40－46
12 Mallat Z，Philip I，LebretM，etal．Elevated levelsof8－iso－proataglandin F2a in pericardial fluid of patients with heart failure:a potential role for in vivo oxidant stress in ventricular dilatation and progression to heart failure［J］．Circulation，1998，97(16):1536 －1539
13 Montuschi P，CiabattoniG，Paredi P，et al．8 －Isoprostane as a biomarker ofoxidative stress in interstitial lung diseases［J］．Am JRespir Crit Care Med，1998，158(5):1524－1527
14 Caballero BS，Martorell Aragones A，Cerda Mir JC，et al．Leukotriene B4 and 8－isoprostane in exhaled breath condensate of children with episodic and persistentasthma［J］．JInvestiq AllergolClin Immunol，2010，20(3):237 －243
