张 军 唐茂芝 张湖海 潘乾广 蒲友敏 赵洪雯
医学生临床实习是实践所学基础理论知识、熟练并掌握专业技术、学习并提高综合能力的重要阶段。而在当前患者对实习生不信任、不配合、医患关系紧张的情况下，带教教师为了避免投诉，禁止学生操作，致使医学生无法进行临床技能操作，而医院体制改革提倡和鼓励患者选医生，这均会导致临床实习生操作机会的减少[1,2]。肾内科是一门专业性较强、基础理论知识要求较高、相对较复杂又较综合的临床学科，与其他学科密切相关，在临床处理过程中往往涉及全身多器官和多系统。因此成为内科临床教学的难点。在医学教育不断深化改革的今天,如何不断地改进实习教学方法，使实习生在有限的实习时间内掌握常见疾病的诊治，提高临床病例分析、临床技能操作等综合能力，达到真正实习目的，急需探寻为临床实习教学提供新的教学模式。基于上述实习教学中的实际情况，故引入三维动画模式 PPT(PPT中插入三维动画)的教学方式，使其与传统教学方式进行比较，以期通过教学方法的改进，提高学生学习肾内科课程的兴趣和学习效果，探索符合国情的医学教育模式。
一、对象与方法
1.研究对象：对 2018年1～10月来笔者医院肾内科实习的共计88名5年制临床医学本科实习生,均经过4 年的临床医学知识理论教育课程，学生平均年龄为21.35±1.16岁，平时成绩、性别比例比较，差异无统计学意义；将每批实习生随机分为实验组及对照组，分别采取PPT中加入三维动画教学模式与传统教学法进行实习教学。两组所学基础理论课程、课时数、授课教师相同，实习带教教师相同，均应用理论知识与临床病例相结合方式对病例进行分析、解决问题，均在实习结束前一天统一进行理论和技能考试及教学质量评估。
2.方法：(1)传统教学方式：分别对两组实习生在笔者科室学习的两周时间内，传统教学组给予理论授课方式进行教学，即课前温习(基础理论)-课堂式教学(传统板书)-课后复习(自学)-考核，基本技能操作采取观摩形式进行；对临床典型病例采用“教师-学生”的单向传递灌输方式讲授理论知识，同时把理论与临床病例相结合，对病例进行分析、解决问题。(2)三维动画模式教学方式：首先，对基本理论知识、技能操作均采用PPT模式授课，同时利用三维动画形式讲授PPT无法阐述清楚的重点、难点进行带教。其次，教学完成后，结合肾内科典型病例要求学生在临床实习前自主学习，查阅病例的相关文献资料，了解疾病相关理论知识，提出若干问题，并思考该疾病最可能的诊断、提出该诊断的依据、该疾病有哪些显着特点、需要进行鉴别诊断的疾病、进一步的诊治措施等，例如本疾病最终的诊断结果是什么，诊断应与哪些疾病进行鉴别，进一步的诊治措施是什么，目前该疾病的诊治进展如何等，使其展开充分病例讨论。最后由带教教师引导，分析总结归纳，从而共同得出该病例的诊断结论及相关疾病的治疗措施、诊治进展，在整个病例讨论过程中，学生始终积极参与贯穿其中。(3)教学评价:出科前对所有临床实习生的实习情况及对教师授课形式满意度进行评估，评估方式主要是对理论知识(60分)、病例分析(20分)、临床技能操作(20分)进行评估，具体方法包括：①理论考试考题带教教师按照课堂内容出题，采用客观题和主观题(病例分析)形式进行，按统一标准进行阅卷，评估学生理论知识的掌握情况以及对临床病例的实际处理和综合分析能力；②临床技能操作考核在模拟人进行，主要针对科室常见病、多发病的基本操作等，例如笔者科室肾穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等。课堂满意度采用教师教学质量评估表(学生用)，实习生以不记名的问卷形式完成。
二、结 果
1.两组理论知识、病例讨论、技能操作及总成绩比较：两组实习学生在客观题型方面，分数比较差异无统计学意义(P=0.319)。在知识的理解、分析及综合题型方面，实验组显着高于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)。在进行模拟人临床技能操作方面，实验组高于对照组，差异有统计学意义(P=0.028)。实验组的总成绩也显着高于对照组，差异有统计学意义(P=0.018)，详见表1。
表1 两组理论知识﹑病例分析、临床技能操作及总成绩比较(分，
2.问卷调查评估教师质量情况比较:该调查对象仍为同期肾内科实习的88名临床实习生，通过学生对教师教学质量的评估，采用教师教学质量评估表(学生用)的形式，其中教学内容包括：讲授知识系统、准确，重点突出，说理充分，密切联系实际，内容熟练充实、信息量大，举例恰当，认真答疑；教学方法包括：教法灵活，讲课通俗易懂，能引导、启发学生积极思维，合理运用现代化辅助教学手段；教学效果包括：是否能够激发学生学习兴趣，是否能培养临床思维，是否可以把理论与实践紧密联系起来，是否能达到分析、解决问题及提高学习效果的目的。结果显示，实验组无论从教学内容32(72.73%) vs 30(68.18%)、教学方法35(79.55%) vs 27(61.36%)及教学效果37(84.09%) vs 27(61.36%)方面均优于对照组，而在教学效果评估方面，实验组与对照组比较，差异有统计学意义(P=0.030),详见表2。
表2 教师教学质量评估表(学生用)[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
三、讨 论
传统医学教育下的授课过程多为“文化基础-医学理论知识-专业理论知识-专业课程”教育模式，课程多采用“教师-学生”的单向传递灌输模式，授课时间较短，使学生无所适从，专业知识掌握不牢靠[3]。而利用PPT课件进行的教学，虽然增强了教学内容的整体性与连贯性，使抽象的内容具体化，但是其所展示的二维平面图形受时空限制，不能清楚阐释解剖学中的三维抽象概念和生理机制，同时传递的教师思维也是静态的，学生在课堂上仍处于被动的地位，课堂显得生硬、牵强，限制了教学效果[4]。怎样从医学教育的角度拓展其想象力、创造力和提高医学生解决实际问题的能力，培养其成为新时代的新型医学人才，便成为目前高等医学教育领域的新课题[5]。
采用三维动画模式教学，可以通过模仿自然界事物规律中的现象、运动状态和过程，把二维平面图中抽象的无法用传统授课方法表达清楚的受时空、微观、宏观限制的重点和难点具体化，加深学生对所学理论知识的理解和记忆，从而激发学生的学习兴趣，达到提高教学效果的目的[6]。因三维动画技术在临床医学教学中具有形式丰富、形象直观、交互性强及易于讲清疑难知识点等优势，叶涛[7]提出了构建医学教育三维模型库，将其进行数字化建模，为医学教育提供优质的教学资源；田甜等[8]探讨了三维模型和动画在眼科教学中的作用;赵波等[9]研究3D打印技术在脊柱外科手术教学和训练中的应用。此外，还用于病理学中病理改变过程、药理学的药物相互作用机制、遗传学中染色体有丝分裂、心内科中冠状动脉粥样硬化性心脏病等教学，均取得较好的教学效果[10～12]。本教学以结石导致血尿产生原因的三维动画教学为例，利用三维教学动画(图1)可以化静为动、化虚为实、化平面为立体、化抽象为直观的特点，通过三维动画形式表现结石运动过程中怎样产生血尿的教学模式表达出传统授课方法无法描述清楚的重点和难点，充分利用三维动画与传统多媒体PPT教学形式把肾内科基础知识与临床病例有机结合，并对临床教学中疾病的诊治进行讨论，从而达到培养学生临床思维的目的，通过该教学的实施，取得较好的教学效果。
图1 肾结石为何会引起血尿(动画演示)
三维动画模式PPT教学法具有如下优势：(1)直观性。采用PPT中插入三维动画方式，利用PPT引入概念，通过三维动画方式把抽象概念的病理生理过程通过多角度、多层面的动态图像，以形象化、具体化、直观地方式演示出来，揭示事物的本质。比如“电解质平衡转运”“肾小管重吸收原理”、“肾小球高滤过状态”的病理生理过程等，达到激发学生学习兴趣及积极性，变被动学习为主动学习，引导学习者的思维往更深层次发展，从而达到提高教学质量的目的。(2)三维动画形式更能提高学生的综合素质，培养学生的独立思考和解决问题的能力。学生通过了解临床病例资料，运用理论知识与三维动画表现的疾病发生、发展的运动状态和过程相结合，使复杂问题具体化，从而更好地解决临床问题，实现学生学习效果的增强，提升教师教学效率。
然而新的教学法在行教学时也发现一些不足，主要表现:(1)对教师而言，三维动画模式的教学影像资料在国内出版医学书除绘制一些简单的解剖图谱外，高质量的医学插画、医学动画等创意作品几乎难觅踪迹，所以整体水平与美国比较差距较大，故对学生教学时选择的影像内容有限，从而对教学效果产生影响，可进行相关方面的三维动画制作，有待进一步探究[12]。(2)对学生而言，有些理论基础较薄弱、而且主动学习能力不强、自律性较差的学生可能出现理论知识与课堂讨论内容结合起来不严谨，从而影响教学进度，最终影响教学效果。
综上所述，三维动画的应用能提高受教者的学习主动性和学习兴趣，加深形象理解，缩短学习周期，改善教学效果，提升教学效率[13]；三维动画技术在医学教育方面有着广阔的应用前景和实用价值，对教学效果及学生对教学满意度的提升具有积极的意义，值得推广[14,15]。
