王 静 汤 昱 赵二要 陈超辉
小儿肺炎是儿科常见病，可引起咳嗽、咯痰、发热等症状，如治疗不当，可进展至重症肺炎，引起心脏、脑、肾脏等肺外多器官并发症[1]。而患儿肺部则发生不同程度的急性肺损伤，其病理生理机制复杂，自身免疫功能下降、局部炎性反应失控、血管内皮受损、抗生素耐药等因素在其中发挥重要的作用。此类患儿一般预后较差，寻找早期预测指标有助于尽早进行预防和治疗[2]。肺表面活性物质蛋白D是由肺泡上皮细胞分泌的一种蛋白质，参与肺部防御机制和免疫调节，在急性肺损伤早期即可大量分泌[3]。白细胞介素-17是一种前炎性细胞因子，能诱导免疫细胞释放促炎性细胞因子、趋化因子，在急性肺损伤过程中发挥重要作用[4]。白细胞介素-33参与炎性细胞活化、趋化和迁移过程，通过促进免疫炎性反应而引起组织炎性损伤[5]。本研究探讨血清SP-D、IL-17、IL-33水平与重症肺炎患儿肺损伤程度及预后的关系，现报道如下。
材料与方法
1.一般资料：本研究选取笔者医院2018年4月～2021年2月收治的148例重症肺炎患儿作为病例组，70例健康儿童作为对照组。纳入标准：①重症肺炎的诊断标准参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》诊断标准[6];②患儿经痰培养确诊肺部感染病原菌类型;③入院时经胸部X线片、CT等检查证实为肺部感染;④本研究相关检查实施前与患儿家长充分沟通并签署知情同意书;⑤对照组为健康儿童。排除标准：①合并HIV病毒感染;②先天性心脏病或出生缺陷患儿；③有免疫系统疾病者；④有血液系统疾病者；⑤患肿瘤的患儿；⑥合并其他系统重大疾病。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批。
2.指标检测：所有研究对象均于清晨空腹状态下抽取肘静脉血标本3ml，置于EDTA-K2抗凝管中，室温放置1h后上离心机，以转速3000r/min低速离心10min。取血清置于EP管，冻存于-70℃ 超低温冰箱，统一采用酶联免疫吸附法试剂盒(上海科新生物技术股份有限公司)检测血清SP-D、IL-17、IL-33水平，检测仪器：Labsystems Dragon公司Wellscan MK 3酶标仪，在波长450nm处测定吸光度(A)值，代入标准曲线计算浓度。
3.治疗方法：所有患儿均在接诊后立即检测指脉氧饱和度，根据机体氧合情况选择鼻导管、面罩吸氧，必要时给予无创机械通气治疗。发热患儿给予枕部冷敷、温水擦浴等物理降温治疗，必要时给予药物降温。首先选择广谱抗生素治疗，之后根据痰培养、药物敏感试验结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗。全身炎症反应综合征者给予甲泼尼龙抗炎治疗。
4.评分标准：APACHEⅡ评分由急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康评分3个部分组成。APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去，变为12项参数(均为入ICU后前24h内最差者)，每项分值仍为 0～4分，总分值为0～60分。年龄分值为0～6分，慢性健康评分范围为2～5分。APACHEⅡ评分的总分值为0～71分[7]。急性肺损伤评分量表(LPS)主要从4个维度进行评价，分别为氧分压/吸入氧浓度、胸部X线片检查患儿肺部实变的严重程度、呼气末正压、顺应性，每一个维度评分范围为0～4分，总分值为0～16分，评分越高表示患儿肺损伤程度越严重[8]。
结 果
1.两组儿童基线资料比较：病例组儿童的年龄、身高、体重、性别构成情况与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
表1 两组儿童基线资料比较
2.病例组与对照组的实验室指标比较:检测病例组儿童的年血清SP-D、IL-17、IL-33水平与对照组比较，显示病例组均显着高于对照组(P<0.05)，详见表2。
表2 病例组与对照组的实验室指标比较
3.病例组患儿不同预后结局的实验室指标及相关病情评分比较：经过治疗，病例组儿童达到治愈出院的有121例，治疗失败死亡27例，其中治愈组患儿的血清SP-D、IL-17、IL-33水平、APACHEⅡ评分、LPS评分均低死亡组儿童，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。
表3 不同结局患儿的相关指标比较
4.病例组患儿实验室指标与病情评分的相关性：重症肺炎患儿血清SP-D、IL-17、IL-33水平与APACHEⅡ评分、LPS评分均呈明显正相关(P<0.05)，详见图1、图2、表4。
图1 血清SP-D、IL-17、IL-33水平与APACHEⅡ评分的相关性散点图
图2 血清SP-D、IL-17、IL-33水平与LPS评分的相关性散点图
表4 指标相关性表格
5.各项实验室指标在预测患儿治疗结局方面的价值：血清SP-D预测患儿的治疗结局的ROC曲线下面积AUC值为0.712，IL-17预测患儿的治疗结局的ROC曲线下面积AUC值为0.803，IL-33预测患儿的治疗结局的ROC曲线下面积AUC值为0.877，详见表5。
表5 各项实验室指标在预测患儿治疗结局方面的价值
讨 论
重症肺炎的发生、发展不仅与病原体数量、毒力有关，还与机体失控的炎性反应有关。免疫炎性反应可引起血管内皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质、肺泡水肿，继而导致急性低氧性呼吸功能不全[9]。现代医学的飞速发展已使重症肺炎的预后明显改善，但儿童机体免疫功能发育尚不成熟，其预后仍然较差，病死率居高不下[10]。早期预测患儿病情严重程度，有利于及时采取合理的治疗措施，对改善预后具有重要意义。
目前关于重症肺炎患儿肺损伤及病情严重程度的预测指标的相关研究较多，黄一桂等[11]研究认为，急性肺损伤患者的血浆单核细胞趋化蛋白1、可溶性髓系细胞触发受体1及高迁移率族蛋白B1等指标对病情及预后具有一定的的评估价值。邓欣雨等[12]研究显示，免疫失衡状态与脓毒症急性肺损伤的发生密切相关，因此外周血Th22和Th17细胞水平可作为早期诊断指标。欧海燕等[13]研究认为，NLRP3炎性小体参与脓毒症急性肺损伤炎性级联反应过程，对病情严重程度及预后具有一定的预测价值。
本研究发现，重症肺炎急性肺损伤患儿血清SP-D、IL-17、IL-33水平明显高于健康儿童，提示血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重症肺炎患儿肺损伤及病情的严重程度。这是由于SP-D具有降低肺泡表面张力、提高肺顺应性等生理功能，在机体发生急性肺损伤时参与防御机制。肺损伤后肺泡膜、毛细血管通透性增加，导致大量SP-D经肺上皮屏障漏进入血中，因此血清 SP-D 水平可在一定程度上反映肺泡膜通透性程度，急性肺损伤后血中SP-D水平升高[14]。机体抗炎-促炎系统失衡是急性肺损伤的重要机制，细胞因子、炎性介质失控性释放引起肺组织炎性损伤，IL-17、IL-33在炎性反应过程中扮演着重要的角色，参与炎性细胞活化、抑制炎性细胞凋亡、促进炎性细胞因子释放[15]。IL-17可诱导促炎性细胞因子释放，降解血管内皮细胞基膜、肺间质，有利于炎性细胞浸润，加重肺组织的损伤程度[16]。IL-33广泛表达于多种组织，可促进免疫炎性反应，参与急性肺损伤的发生和发展[17]。
目前临床对于重症肺炎急性肺损伤患儿的治疗以吸氧、退热、抗感染、抗炎等对症治疗为主，必要时给予无创机械通气治疗。多数患者可从中获益，但仍有相当一部分患儿预后不良，病死率处于较高水平[18]。本研究中治愈患儿的血清SP-D、IL-17、IL-33水平、APACHEⅡ评分、LPS评分均低于死亡患儿，提示血清SP-D、IL-17、IL-33水平对于重症肺炎急性肺损伤患儿治疗结局有一定的预测价值。APACHEⅡ评分是临床应用于评估危重患者的预后的重要工具，具有良好的信度和效度[19]。LPS评分则是评价急性肺损伤程度的量表[20]。本研究发现，治愈患儿的APACHEⅡ评分、LPS评分均低死亡儿童，提示APACHEⅡ评分和LPS评分对重症肺炎急性肺损伤患儿治疗结局有一定的预测价值。相关分析发现，重症肺炎患儿血清SP-D、IL-17、IL-33水平与APACHEⅡ评分、LPS评分均呈明显正相关，血清SP-D、IL-17、IL-33在反映重症肺炎患儿发生肺部损伤严重程度方面具有一定的价值。ROC曲线分析可知血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重症肺炎患儿肺损伤及病情的严重程度，对于患儿治疗结局有一定的预测价值。
综上所述，血清SP-D、IL-17、IL-33水平能在一定程度上反映重症肺炎患儿肺损伤及病情的严重程度，对于患儿治疗结局具有一定的预测价值。
