新发VTE患者血栓风险分层下的临床特征分析

熊 秦 王万州 张 敏 王 勇 罗小云

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)，包括下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)与肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),是多因素参与的常见病和高病死率疾病[1～3]。对患者进行风险评估管理，有益于VTE的早期发现、早期干预，降低非预期、隐匿VTE病例安全事件的发生风险[4]。目前，血栓风险评估模型被广泛应用于VTE的初始风险评估，是VTE预防管理中的重要环节[1]。常用的血栓风险评估模型有Caprini 评分量表及Padua 评分量表，已被亚洲VTE指南以及部分专科指南推荐用于临床[5，6]。

然而，国内对VTE患者的临床特征的探索尚不充分。血栓风险评估的临床应用尚处于起步阶段。本研究通过分析不同血栓危险分层下的新诊断VTE患者在人口学特征、解剖部位、危险因素以及预防、诊断与治疗等，旨在为患者的VTE临床管理系统的建设和完善提供临床数据支撑。

对象与方法

1.研究对象：首都医科大学附属北京世纪坛医院自2014年起开展VTE防治工作，2017年开始运用自主研发的VTE防治信息管理系统开展VTE的预防及治疗工作，医院采用Caprini评估模型进行血栓初始风险评估。同时针对每月新发VTE患者进行回溯性病例根因分析。本研究选取首都医科大学附属北京世纪坛医院2017年11月～2018年8月新发VTE患者的临床病例(n=669)，其中内科患者415例(62.03%)，外科患者254例(37.97%)。纳入标准：新发VTE患者，即既往未发生过血栓，住院期间经下肢血管超声确诊患者。排除标准：因VTE首诊入院患者；3个月内重复出现血栓患者。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批。

2.研究方法：分析纳入患者的基本资料、血栓形成部位、血栓危险因素、临床检查与诊断、治疗与预防的流行病学特征。根据VTE防治管理信息系统的VTE初始风险评估结果(极高危、高危、中危、低危)对患者进行分组，分析各组患者的上述特征及组间差异。

3.统计学方法：使用R3.5.1进行统计分析。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示，计数资料以例数(百分比)[n(%)]表示。计量资料的组间差异统计使用Kruskal-Walis(K-W)检验；双向无序及分组变量单向有序计数资料组间差异统计使用χ2检验，若有期望值<5，使用Fisher确切概率法；双向有序计数资料若组间差异检验有统计学意义，则进行Kappa一致性检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.总体情况：本研究共纳入669例新发VTE患者，分布于笔者医院32个临床科室。669例患者中，661例(98.80%)进行了初始评估，其中614例(91.78%)在入院24h内进行VTE初始评估。新发VTE患者的初始评估危险分层情况为：极高危311例(47.05%)，高危284例(42.96%)，中危59例(8.93%)，低危7例(1.06%)。除产科、新生儿科、计划生育科、中医肛肠外科外，各住院临床科室均有新发VTE患者。内科408例患者中，极高危210例(51.47%)，高危160例(39.21%)，中危35例(8.58%)，低危3例(0.74%)；外科253例患者中，极高危101例(39.92%)，高危124例(49.01%)，中危24例(9.49%)，低危4例(1.58%)。内、外科危险分层分布比较，差异有统计学意义(Fisher,P=0.02)，其中极高危与高危组比较，差异有统计学意义(Fisher,P=0.03)。不同科室各VTE风险分层人数及占该科室VTE患者总数比例详见图1。

图1 不同科室VTE风险分层及占比(%)

2.不同血栓风险分层VTE患者的人口学特征：669例VTE患者中，男性312例(46.64%)，女性357例(53.36%)，年龄78(67,83)岁。按照不同血栓风险分层下的VTE患者基本资料进行统计学分析，VTE患者在年龄、疾病转归(医嘱离院、死亡)分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 不同血栓风险分层下VTE患者的人口学特征分析[n(%), M(Q1,Q3)]

3.不同血栓风险分层VTE患者下肢DVT形成部位：所有患者发生下肢DVT，根据下肢血管超声结果，按肢体部位分类，血栓位于左下肢、右下肢、双下肢的患者数量分别为202例(33.95%)、194例(32.61%)以及199例(33.44%)(Fisher,P=0.35)；按解剖部位分类，肌间静脉血栓493例(73.70%)、股静脉23例(3.44%)、腘静脉29例(4.33%)以及胫前后腓静脉38例(5.68%)。不同危险分组间血栓形成的肢体(Fisher,P=0.35)及解剖部位(χ2=4.28,P=0.89)分布比较，差异均无统计学意义。详见表2、图2。

图2 不同血栓风险分层患者DVT形成部位

表2 不同血栓风险分层患者DVT形成部位[n(%)]

4.不同血栓风险分层VTE患者危险因素分析：本研究将VTE患者危险因素进行了回顾性统计，VTE危险因素共纳入高龄(≥75岁)、糖尿病、肥胖、急性心肌梗死、慢性心功能不全、起搏器植入、急性脑卒中偏瘫、肿瘤、抗肿瘤治疗、中心静脉置管、糖皮质激素、机械通气、ICU住院、手术共14项危险因素。统计结果显示不同血栓危险分层VTE患者危险因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 不同血栓风险分层VTE患者危险因素分析[n(%)]

5.不同血栓风险分层VTE患者出血风险评估、动态VTE危险评估及辅助检查情况：本研究结果提示不同血栓风险分层VTE患者进行出血风险评估、VTE动态风险评估、D-二聚体检查、D-二聚体确诊前数值、D-二聚体确诊后数值等比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且VTE初始风险分层与动态风险分层具有一致正相关性(rkappa=0.31,P=0.00)，与出血风险评估的一致正相关性比较，差异无统计学意义(rkappa=0.80,P=0.33)，详见表4。

表4 不同血栓风险分层VTE患者出血风险评估、动态VTE危险评估及辅助检查情况[n(%), M(Q1,Q3)]

6.不同血栓危险分层VTE患者的预防和治疗情况：本研究将不同血栓风险分层VTE患者的专科会诊、物理预防、主动预防、手术预防、治疗措施、未治疗原因进行了统计分析。结果显示，不同血栓风险分层VTE患者预防措施和治疗措施方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 不同血栓风险分层VTE患者的预防和治疗情况[n(%)]

讨 论

目前，已有数项大样本临床研究证明了Caprini评估模型对VTE的重要预测效能。2018年开展的一项回顾性研究指出，高风险患者VTE罹患风险是低风险患者的4.10(95% CI: 3.34～5.00)倍[7]。另一项研究报道，低危、中危、高危和极高危组的VTE发生率分别为1.0%、1.8%、5.7%和10.6%，提示VTE发生率随Caprini 评估风险分层上升而增加[8]。

2019年开展的一项多中心观察性研究通过随访2017年1月～2018年12月收入的2790027例患者术后Caprini评分以及临床结局发现，在发生术后VTE的3068例患者中，风险分层为极高危、高危和中低危的比例分别为46.97%、37.19%和15.84%，且Caprini评分较高的各组相比于0～2分组的VTE发生风险均较高[9]。然而对VTE的规范治疗率尚不理想。国内一项针对13609例内外科患者的多中心研究结果提示，仅有10.3%的患者接受了美国胸外科医师学会建议的正确的预防措施[10]。

本研究通过分析新发VTE患者的基本人口学信息、血栓部位、危险因素、临床检查、预防与治疗情况，证明了不同血栓风险分层VTE患者的诸多差异，将有益于VTE管理系统信息的建设和完善，为VTE患者风险识别、评估工作的开展以及临床干预提供有益的数据支持。

研究显示，不同风险分层的患者的年龄与疾病转归存在差异，且极高危与高危、中危、低危，高危与中危、低危患者的年龄分布比较，差异有统计学意义，VTE初始评估风险越高的患者年龄越大。Caprini评分将41～59岁、60～74岁、≥75岁分别赋予1、2、3分[2]。结果提示，虽然患者存在疾病状态与环境背景等个体化因素，但年龄仍然是重要的VTE风险识别因素。

在疾病转归方面，极高危患者与高危患者的医嘱离院率，以及高危、中危患者的死亡率比较，差异有统计学意义，且高危患者的医嘱离院率较低，而死亡风险更高。因此，有必要对极高危患者的基础疾病、健康状况以及疾病的发生、发展进行重点关注。

研究还显示，发生VTE的内科患者多于外科患者，且内科、外科极高危与高危比较，差异有统计学意义。笔者医院VTE发生科室中人数最多的为重症医学科及呼吸内科，均为内系科室，且这些科室由于患者本身疾病特点，容易导致内科疾病的高评估分数。

据相关报道显示，血栓出现在右侧肢体的患者更容易发生肺动脉栓塞[11]。而本研究结果提示，不同血栓风险分层患者的VTE形成的肢体部位比较，差异无统计学意义，对不同肢体与解剖部位，按照Caprini评分进行VTE分级护理的意义尚待探究。在血栓分布部位方面，本研究发现，不同血栓风险分层患者中，新发VTE出现在肌间静脉的比例均明显较高。然而，肌间静脉血栓因临床表现相对不典型，为微血栓，有自溶的可能，在当前VTE防治中较易被忽视[12]。肌间静脉血栓可引起肺栓塞的发生，大量研究报道一致认为，它可继发下肢深静脉血栓形成[13]。目前对于小腿肌间静脉血栓的规范化治疗及发病机制研究尚不够深入，肌间静脉血栓防治需综合考虑患者出血风险、静脉血栓相关危险因素等，肌间静脉血栓防治需临床工作者与研究者进一步的重视。

极高危患者与高危患者、中危患者组的危险因素数目比较，差异有统计学意义，且不同风险组在高龄(≥75岁)、急性心肌梗死、慢性心功能不全、机械通气、ICU住院、进行手术比例比较，差异有统计学意义。除Caprini 评分所关注的年龄、疾病史、手术史等患者自身因素外，研究发现ICU住院、机械通气、使用糖皮质激素等病程相关因素对VTE风险的影响，提示在Caprini 评分基础上，未来研究同样应当重视将病程相关因素纳入VTE风险评估，从而更好地进行VTE的临床动态评估与管理。

VTE初始风险与VTE动态风险具有一致正相关性，与出血风险的正相关性比较，差异无统计学意义。结果提示，初始VTE风险结果在临床全过程中均具有重要意义。

已有研究证明，D-二聚体等也与危险分层呈显着正相关，应用Caprini 评分联合生物学标志物如血栓调节蛋白、D-二聚体、组织纤溶酶原激活物抑制剂复合物、纤维蛋白原降解物等对ICU等危重症患者血栓状态进行临床诊断，具有积极意义[14]。D-二聚体检测结果适用于辅助亚高风险患者的VTE诊断，其敏感度、特异性及阴性预测值等方面均较好[15,16]。本项研究结果提示，不同风险组间进行D-二聚体检查比例、确诊前D-二聚体检查数值、确诊后D-二聚体数值比较，差异均有统计学意义。对D-二聚体进行细化，有益于推进VTE风险评估、检查、诊断环节的完善。

血管超声在VTE的诊断中极其重要[17,18]。本研究纳入的病例均经下肢静脉超声技术确诊。不同风险组超声距离入院时间以及超过10天进行检查的原因比较差异有统计学意义，分级监控VTE相关症状以及D-二聚体动态变化，重视不同风险组VTE高发时间，可能有益于VTE的早发现、早诊断、早治疗。

血栓风险评估模型在很早便被建议用于VTE分级预防和诊治工作[19]。据报道，利用风险评估模型，并根据风险程度采取分级护理措施，指导VTE的早期预防和筛查，具有降低下肢静脉曲张手术、脑卒中、腰椎椎管减压内固定术患者VTE发生率的积极意义[20～22]。本研究显示，不同风险组VTE患者主动预防率、物理预防率、治疗措施等比较，差异均有统计学意义。分级个体化预防与治疗流程将有益于临床治疗与预防工作的实施。

综上所述，VTE是影响患者预后的重要危重因素。循证不同初始血栓风险组的患者基本住院信息、血栓形成部位、危险因素、诊治及预防的分布特征，将为分级化、个体化、标准化VTE防治流程的建设提供有益支持。及时对入院患者进行血栓危险分层，将有利于住院患者的VTE预防、诊断与治疗。