陈朝晖 郭 军 江龙海

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]，如治疗不当可致骨折延迟愈合、不愈合等并发症。2005年4月—2010年5月，笔者采用闭合复位带锁髓内钉内固定的方法治疗横断型、斜型及螺旋型胫骨骨折54例，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 54例中男35例，女19例。年龄26~67岁，平均37.5岁。其中横断型骨折15例，斜型及螺旋型骨折39例，均为闭合性新鲜骨折。伤后至手术时间30 h~7 d，平均74 h。

1.2 手术方法 术前依据双侧胫骨X线片确定髓内钉的长度及直径。采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者平卧位，患肢驱血，大腿上气囊止血带，膝关节屈曲90°，自髌骨下缘顶点至胫骨结节做一纵行切口，向外侧牵开膑腱，暴露胫骨平台与胫骨结节之间的骨性斜坡，于斜坡中心点内后侧约0.5 cm处用开口器开口，助手做牵引，手法复位，根据胫骨嵴确定骨折是否复位并固定骨折端，用手动髓腔扩大器适当扩髓，插入术前所选主钉，C臂机X线透视观察骨折位置，调整骨折位置使之至少达到功能复位标准，注意纠正旋转畸形，安装远端瞄准器，打入远端2枚锁钉，适当回敲主钉，纠正分离移位并使骨折端加压，C臂机X线透视观察骨折复位满意后，再固定近端锁钉，关闭手术切口。术后不做外固定，常规应用抗生素。术后第1天即进行股四头肌舒缩及踝、足趾主动活动，2~3周拄双拐患肢不负重下地，6~8周患肢部分负重，以后定期拍片，有骨痂生长后逐渐增加负重。

1.3 结果 本组54例均获随访，随访时间8~22个月，平均15个月，骨折愈合时间10周~6个月，平均14周，其中延迟愈合2例，于术后第3、4个月取出近端锁钉动力化后，均顺利愈合，愈合率100%，无一例发生肢体短缩、旋转畸形，无骨不连发生。临床表现无跛行及其他不适，术后关节功能均恢复良好。

2 讨论

带锁髓内钉的最佳适应证为胫骨平台下5 cm至踝穴上方6 cm之间的各种胫骨骨折，现在应用范围逐步拓展为骨折端距上下关节面4 cm以内，而严重的粉碎型和多段骨折往往损伤较重，因骨折块的阻挡闭合复位很难达到功能复位的要求。笔者认为，横断型、斜型及螺旋型骨折更适合行闭合复位。本组未选择粉碎性及多段骨折。胫骨骨折术后不愈合的概率较高,尤以中下1/3骨折多见。王亦璁[2]认为，只强调保护血运而降低复位质量显然不是治疗的目的。所以笔者选择横断型、斜型及螺旋型骨折行闭合复位。胫骨位置表浅,可触摸胫骨嵴作为复位标志，对横断型、斜型及螺旋型骨折闭合复位可做到功能复位。闭合复位容易出现复位困难、复位后难以保持骨折对位以及穿钉困难。为保证闭合复位的成功,首先，要术前认真阅读X线片,选择直径比胫骨髓腔最细处略粗的髓内钉，术中要手动扩髓至比所选髓内针直径大1 mm。其次，对于复位困难的骨折，髓内钉至骨折端后，助手牵引复位，术者通过髓内钉进行撬拔，往往可以复位。再次，在斜型及螺旋型骨折中，骨折复位后断端仍不稳定，复位后助手要注意检查胫骨嵴的连续性，注意观察力线。最后，术中要注意纠正旋转畸形,避免过度回敲主钉导致肢体短缩,打入近端锁钉前应在C臂机X线透视下确认骨折功能复位后再固定近端锁钉，避免发生肢体短缩和旋转畸形。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:779.

[2]王亦璁.如何理解合理的骨折治疗[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(1):6-8.