刘迎午 彭文近
1 病例报告
患者 男，71岁。主因间断发作胸痛4年，加重8 h，于2010年3月27日入院。患者于入院前4年，因胸痛持续不缓解，以冠心病、急性前壁心肌梗死入我院，急诊行冠状动脉造影（CAG）示左前降支（LAD）开口近端90%狭窄，中段100%闭塞，行急诊经皮冠脉成形术（PTCA），于LAD近中段植入支架2枚。术中第2枚支架置入时，支架覆盖了中央支开口。术后坚持服用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板聚集类药物治疗1年，之后长期服用阿司匹林。患者于入院前8 h再发胸痛，压榨样，伴胸闷、出汗，应用硝酸甘油症状持续不缓解。于我院急诊查心电图V1～V3一过性ST抬高0.1 mV，对应导联无ST-T变化，查肌酸激酶同工酶（CK-MB）124 U/L，K＋3.62 mmol/L，肌酐（Cr）96.5 μmol/L，以急性再发前壁心肌梗死收入院。患者既往高血压病史30年，收缩压最高可达180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压最高可达140 mm Hg，未规律服药。有痛风史30年，否认吸烟史。体格检查：体温（T）35.8℃，心率（HR）78次/min，血压（Bp）122/76 mm Hg。神清，平卧，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音低，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。
入院后给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，替罗非班（欣维宁）16 mL静脉注射，之后以15 mL/h静脉滴注。急诊行CAG检查提示：左主干（LM）及三支病变LM远端50%狭窄；LAD开口可见支架影，支架中段90%狭窄；中央支开口70%狭窄，中段99%狭窄，远端血流减慢，见图1；回旋支不规则，钝缘支中段75%狭窄；右冠脉不规则，远端90%狭窄。急诊干预中央支，行PTCA术，术后中央支血流明显好转，但患者胸痛仍持续，自诉与入院时一样，未见任何缓解。考虑这可能与局部残存的狭窄有关，遂植入支架。第1次植入支架时覆盖了中央支开口，因此，支架通过中央支开口时受阻，采用双导丝技术和锚定技术将支架送到位，术中患者血压下降，予以快速补液，去甲肾上腺素治疗。开始收缩压尚可维持在95～100 mm Hg，支架释放后血压明显下降。再次补液、应用去甲肾上腺素效果不佳。反复造影未见造影剂外渗影像，见图2。此时患者心率增快，逐渐出现意识丧失，透视可见心外缘透明带明显，考虑急性心包填塞。即刻床旁超声引导下行心包穿刺术，引出暗红色血性液约150 mL，患者血压升至110/52 mm Hg，意识恢复，但血压不能维持，于心包腔内反复抽出血性液体，血压维持在95/69 mm Hg，HR 84次/ min。急诊开胸探查，见心包腔内约300 mL积血，并有纤维素沉积。建立体外循环，心脏停跳后，吸净心包腔积血，探查左室侧壁中间支区域见纤维素覆盖，去除纤维素后见5 cm×2.5 cm不规则心肌坏死，心肌组织水肿、糜烂、破碎出血，见图3。以α-氰基丙烯酸（广州白云山制药厂，OB胶）喷涂坏死区域表面，切取7 cm×5 cm心包补片覆盖，连续缝合心包边缘。停体外循环后，探查心包补片周围持续渗血。再次取腹壁皮肤15 cm×8 cm补片扩大缝合，OB胶固定，逐渐撤除体外循环后，探查坏死组织周边持续渗血。患者血压无法维持，后关胸，输血补液，于发病后15 h心跳停止，死亡。
2 讨论
冠脉介入治疗中出现急性心包填塞最多见的原因是冠状动脉穿孔，多数是由于导丝、球囊、旋磨、支架等器械原因造成，也可能是高压扩张球囊或支架释放造成。本例手术操作比较复杂，因此最初发现心包填塞亦考虑冠脉穿孔所致，但通过心包引流、补液等内科治疗未能维持血流动力学稳定，需要紧急开胸手术止血。开胸后发现是心肌破碎出血，大面积的心肌渗血，属于心肌梗死后的心脏破裂，是心肌梗死的一种严重的并发症。
目前医生对急性心肌梗死（AMI）的治疗中出现的恶性心律失常和泵功能衰竭能够较好地识别和处理，但对于左室游离壁破裂（心脏破裂）还没有较高的识别和处理能力，且心室游离壁破裂通常会导致严重的后果，因此应当引起临床医生的重视。Morocutti等[1]分析了1969年1月—1993年12月住院治疗的4 987例AMI患者，共121例（2.4%）患者发生了心脏破裂，因其导致死亡患者占总的死亡患者的17.6%。
高龄（年龄＞75岁）的女性，有高血压病史、首发心肌梗死的患者更易发生心脏破裂。患者在心脏发生透壁性坏死后易发生心脏破裂，其中60%发生在前壁心肌梗死之后。心脏破裂通常是一个早期现象，40%发生在症状出现的24 h之内，80%发生在5 d之内。近来随着紧急介入治疗和抗凝、抗血小板聚集治疗的进展，多数患者在介入治疗中接受双联、三联甚至已经有介入诊疗过程中出现心脏破裂的报道[2-3]，因此心脏破裂这一并发症在介入治疗时代可能并不罕见。
结合此患者情况，笔者认为医生在救治过程中应注意以下情况：（1）术前完善心脏超声检查，早期发现心包积液。（2）若术中患者出现用血流状态不能解释的胸痛，应考虑心脏破裂。（3）急诊介入治疗不必力求完美，开通血流是首要目的，减少不必要的操作。（4）术中出现急性心包填塞后，应尽早抽取心包积液，稳定血流动力学相关指标，并积极查找原因。本例患者术前ST段改变提示可能出现急性心包炎，考虑可能与术前已有心脏破裂渗血，术中出现急性心包填塞与术前和术中应用了三联抗凝、抗血小板聚集治疗有关。因此，对于老年患者大剂量强化的抗凝、抗血小板聚集治疗还应谨慎。
[1]Morocutti G,Fontanelli A,Bernardi G,et al.Identification of pa⁃ tients at risk of post-infarction heart rupture.Clinical and therapeu⁃tic characteristics of 121 consecutive cases and review of the litera⁃ture[J].Minerva Cardioangiol.1995,43(4):117-126.
[2]胡越成，王林，丛洪良.心肌梗死超急期心脏破裂一例救治体会[J].天津医药，2006，34（3）：215-216.
[3]Yuan SM,Shinfeld A,Raanani E.Left ventricular free wall rupture subsequent to early myocardial reinfarction after successful percuta⁃neous transluminal coronary angiography[J].J Card Surg,2009,24(1): 82-85.
