李 娜 贾 玮 李月川 朱亚茜 张冬睿 马 辉 潘建辉 李 毅
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是自发性继发性气胸最常见的原因，且COPD并发气胸为呼吸科危重症。对于COPD并发气胸的处理，目前国内外多主张立即行肋间切开、水封瓶或单向活瓣闭式引流术[1]，尽快排出胸腔内气体，减轻对患肺的压迫，稳定和恢复呼吸及循环功能。但肋间切开闭式引流虽然能快速排出胸腔内的气体，缓解患肺被压缩，减轻症状，却不能减少气胸复发，也无助于瘘口的闭合和愈合[2]。对于瘘口早期闭合者，闭式引流术后由于脏层胸膜内外的压力平衡被打破，反而会使瘘口重新开放[2-3]。本研究旨在探讨细导管排气减压治疗COPD并发气胸的有效性及安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2010年1月—2011年9月就诊于天津市胸科医院确诊为COPD并伴有单侧气胸的患者112例。排除合并以下疾病者：（1）重度营养不良。（2）重症肺炎。（3）阻塞性肺不张。（4）中心型支气管肺癌。（5）重度支气管扩张并咯血者。（6）昏迷、休克者。（7）气管、支气管不全梗阻者，如支气管内膜结核。（8）患侧胸膜肥厚者。（9）血气胸、中等量以上胸腔积液者。（10）双侧气胸。将患者按处理方式不同分为常规组（57例）和气体分析组（55例）。2组性别构成、年龄、COPD分级、发病至确诊时间、气胸位置差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
Table 1 The general situation in two groups表1 2组一般情况比较
1.2 主要器材及设备 ABL800雷杜血气分析仪（丹麦）。Portex套针胸腔导气管（Smiths Medical Inter-national公司，英国，生产批号：20018011160），外径16F（5.3 mm）、内径4 mm，长230 mm，材质为聚氯乙烯。一次性单腔型胸腔引流装置水封瓶（浙江省天台县双星医疗器械厂）。一次性无菌深静脉导管（佛山南海百合医疗科技公司）：长160 mm、外径2.2 mm、内径1 mm。胸腔气体标本获取装置由长8 cm、外径1 mm的穿刺针，一次性无菌医用三通，5和50 mL的一次性注射器组装而成。
1.3 方法及观察指标 （1）常规组：经胸X线胸片或胸部CT扫描证实为气胸后，立即行患侧肋间切开插入16 F的引流管行水封瓶闭式引流术。术后连续观察水封瓶内气体溢出、排气管中水柱波动情况，一旦无气体溢出或排气管中无水柱波动征象，立即复查床旁X线胸片。（2）气体分析组：行患侧肋间局部浸润麻醉，先后2次抽取胸腔内气体20 mL送检行氧气、二氧化碳气体分压测定，以第2次胸腔内气体分压测定结果为判断气胸类型的依据，第1次抽取胸腔内气体同时抽取患者桡动脉血1 mL立即送检行动脉血气分析。并于局麻处向胸膜腔内置入中心静脉导管，外端与医用三通连接。如果无气体抽出，转动三通开关，关闭细导管与外界的通道立即复查床旁X线胸片；如果抽气过程中，患者出现抽吸感、患侧胸部疼痛及呼吸困难等不适时停止抽气，注射器内保留20 mL以上气体作为第2次标本送检行气体分压测定；如果顺利地抽出1 500 mL气体后，停止抽气并以细导管外端的三通与水封瓶闭式引流装置（与常规组相同）连接，行正压排气减压。（3）2组患者中如果发现引流管中水柱随着患者的呼吸动作无波动，尤其是令患者做快速深吸气、咳嗽时仍无水柱波动，X线胸片示患肺仍未复张时，提示引流管失效，此时立即于肋间局麻后，抽取胸腔内气体行分压测定。记录24 h内和5 d内患侧肺复张情况，及5 d内引流管失效、脱管、皮下气肿发生情况。
1.4 气胸的分类 通过血气分析仪测定胸膜腔内的二氧化碳分压[p（CO2）]及氧气分压[p（O2）]，参照Light标准[1]将气胸分为以下3类。（1）闭合性气胸：胸膜腔内的p（CO2）>5.33 kPa，胸膜腔 p（CO2）>血液中的 p（CO2），胸膜腔内的 p（O2）<5.33 kPa，p（CO2）/p（O2）>1。（2）交通性气胸：胸膜腔内的 p（CO2）<5.33 kPa，胸膜腔内的p（CO2）≤血液中的p（CO2），胸膜腔内的p（O2）>13.33 kPa，p（CO2）/p（O2）<0.4。（3）张力性气胸：胸膜腔内的 p（O2）≈8 kPa，胸膜腔内的 p（CO2）<5.33 kPa，胸膜腔内的p（CO2）≤血液中的 p（CO2），p（CO2）/p（O2）为 0.4~1。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组比较采用独立样本t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
气体分析组55例中，交通性气胸14例，张力性气胸29例，闭合性气胸12例。
2.1 减压后24 h内2组患肺完全复张情况 常规组有10例（17.54%），气体分析组有12例（21.82%）肺完全复张，2组肺复张率比较差异无统计学意义（χ2=0.324，P>0.05）。
2.2 减压后5 d内2组患肺完全复张、脱管、皮下气肿及引流管失效情况 气体分析组的患肺复张率低于常规组，皮下气肿和引流失效发生率高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.01）。2组脱管发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。2组发生引流管失效13例。均经2次胸腔气体分压测定，结果符合闭合性气胸的6例，经肋间置入细导管行抽气减压治疗；交通性气胸5例、张力性气胸2例，均行肋间切开插入标准管闭式引流排气减压治疗。
Table 2 Comparison of the incidence of complications and re-expansion rate of the lung 5 d during decompression between two groups表2 2组5 d排气减压过程中并发症及肺复张发生率比较例（%）
3 讨论
由于COPD患者基础疾病和老年合并症的特点，一旦发生气胸，促使胸膜破裂口愈合和胸腔排气减压缓解症状是治疗的关键。随着新材料在临床上的广泛应用，有研究报道以细管肋间置入引流治疗COPD并发的气胸[5]，但观察例数均不多，患者的状态不一，目前尚无统一的排气减压治疗引流管径选择的标准。
本组有22例患者实施排气减压后，患肺在24 h内完全复张。提示这些患者在实施治疗时已为闭合性气胸，通常气胸发生后，肺受挤压萎陷,闭合性气胸肺萎陷可使破裂的肺大疱或胸膜被动塌陷而闭合,破损处通过组织再生予以修复。起初由于纤维蛋白单体或血浆封闭破口，气体停止进入胸腔，形成所谓的闭合性气胸，但此时仅仅是功能性的，其对抗外力的作用极弱。只有在胸膜破裂口良好愈合后的胸腔穿刺抽气才是有效的减压[4]。破口功能上闭合3 d肉芽组织修复完成，5~6 d可达到结构上瘢痕闭合[2]。组织修复的过程表明,闭合性气胸的抽气时间以发病后5~6 d为宜。目前临床上判定气胸类型、破口是否闭合的方法有3种：（1）气胸箱测定胸膜腔压力法，但具有针头刺破肺脏发生医源性气胸、血气胸的可能。（2）患者经口吸入示踪剂，经胸腔穿刺针收集患侧胸腔内气体，通过测定胸腔内气体中示踪剂是否存在的方法判断脏层胸膜是否闭合，但该法不宜普及。（3）胸膜腔气体分压测定，根据胸腔内p（CO2）、p（O2）及二者的比值判定。本研究采用的是第3种方法测量胸腔内气体压力，该方法简便易行、安全，适宜临床应用。笔者认为先后检验2次胸腔内气体分压可提高判断的准确性。
有研究报道对于自发性继发性气胸者置入细导管能够收到较好的效果[6]，尤其对于闭合性气胸的患者避免了肋间切开插管的痛苦。本研究中置入细管的气体分析组，出现皮下气肿19例，引流失效11例，发生率均高于标准胸腔引流管组。皮下气肿的发生与以下原因有关：（1）胸膜腔内气体压力高。（2）细导管内径仅1 mm，排气阻力大；细导管没有张力，难以封闭皮肤至胸膜腔的“隧道”，当患者咳嗽、屏气导致胸腔内气体压力突然升高时，气体即通过细导管周围进入皮下。引流管失效是气胸患者行闭式引流术治疗过程中并不少见的现象[7]。引流失效最常见的原因是：（1）皮肤针孔处细导管呈90°角固定，而导致管腔闭塞。（2）细导管在胸腔端，随着肺的复张引流管的开口及侧孔被脏壁层胸膜包裹而失去引流功能。（3）即使合并少量胸水，随着肺的复张，引流管开口和侧孔易被胸水中的纤维素样物阻塞。根据本研究结果，笔者认为对于COPD并发气胸的患者，多为交通性或张力性气胸，需要持续引流排气减压治疗，以标准胸腔引流管治疗肺复张率高，并发症发生率低。
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