两种视频喉镜在悬雍垂腭咽成形术全身麻醉中的应用

王桂平 常立华 张 鹏 王久健 白 广

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)患者多数存在咽喉部解剖结构异常，经常给全麻插管带来困难。患者多表现病态肥胖、短颈、下颌退缩、舌体肥大、咽喉软组织增生，困难气道构成因素集中且困难气道发生率高，全麻诱导及气管插管极具挑战性。国内外有关困难气道评估、麻醉诱导处理、术中管理方面及紧急情况对策的研究较多，推出了多个版本的专家指南[1-2]。本研究观察了我院60例OSAS患者全麻下行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)时使用2种视频喉镜经口气管插管的可行性及安全性，并与直接喉镜进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1—10月术前诊断OSAS，ASAⅠ～Ⅱ级择期经口气管插管全麻下行UPPP患者60例，用随机数字表的方法随机分为McGrath MAC视频喉镜（M）组、GlideScope视频喉镜（G）组和SHUCMAN直接喉镜（S）组，每组各20例。3组患者均为男性，年龄25～55岁，体质量gt;80 kg，心、肺、肝、肾功能均无着变，无癫 、精神病等特殊病史。

1.2 麻醉准备 术前访视时对患者气道进行Mallampati分级初步气道评估。患者入室后，常规肌内注射长托宁0.5 mg，建立外周静脉通道，并行桡动脉穿刺。使用飞利浦MP60监护仪监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和有创动脉血压（MAP）。脑电双频指数(BIS)Vista麻醉深度监测仪监测BIS值。利多卡因膏均匀涂抹气管导管前1/3备用。WOLF纤维支气管镜备作视频或明视插管失败的补救措施。

1.3 麻醉方法 所有患者气管插管均由同一位高年资主治医师完成。诱导均用咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg及罗库溴铵0.9 mg/kg，2 min待肌肉松驰后置入喉镜，观察并记录各组声门显露情况，完成Cormark-Lehane分级，再行气管插管。记录各组1次插管成功例数，需助手协助、3次试插成功例数，助手辅助仍不能完成插管例数。记录各组给药前（T1）、给药后（T2）、气管插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）、5 min（T5）时心率、有创平均动脉压变化。如有异常血流动力学改变，结合BIS值综合对症处理。

1.4 检测方法及指标

1.4.1 分级方式 （1）Mallampati分级法。患者坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据肉眼可见口咽结构进行分级。Ⅰ级：可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮档；Ⅲ级：可见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级：仅见舌体前2/3，无法看到软腭。（2）Cormack-Lehane分级法。Ⅰ级：镜下可见全部声门及声门前联合；Ⅱ级：仅可见部分声门及声门后联合；Ⅲ级：仅见会厌，不能显露声门；Ⅳ级：不见会厌。

1.4.2 插管失败标准 无论有无助手协助，3次试插未成功者记为失败，即改用纤支镜插管。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析。单项有序资料采用秩和检验；组间两两比较采用秩和检验(Nemenyi法)；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。率的比较用χ2检验；Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前气道评估的比较 3组患者气道Mallam⁃pati分级情况比较差异无统计学意义。3组Cor⁃mark-Lehane分级，M组显露Ⅰ级、Ⅱ级者略多于G组，但差异无统计学意义,M组、G组与S组比较差异有统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison Mallampati classification and Cormack-Lehane classification between three groups表1 3组患者气道Mallampati分级、声门Cormark-Lehane分级的比较 （n=20，例）

2.2 插管结果比较 M组、G组无需助手辅助、可1次试插管成功例数均多于S组，需助手协助、3次试插管成功例数均少于S组（Plt;0.05）。S组在有助手协助调整喉头空间位置后，盲探插管成功3例，总插管成功15例，插管失败5例，后经纤支镜辅助插管成功，见表2。

Tab.2 Comparison of intubation performance between three groups表2 3组患者插管结果比较 （n=20，例）

2.3 患者血压心率比较 3组患者平均动脉压和心率在T2时低于T1，在T3和T4时高于T2。S组的平均动脉压在T1、T2和T5时点与M组和G组比较差异无统计学意义；S组的心率在T1、T2时点与M组和G组比较差异无统计学意义，但在T5时点均高于M组、G组（均Plt;0.05）；S组的心率和平均动脉压在T3和T4时点明显高于M组和G组（Plt;0.05）。M组的心率各时点与G组比较差异无统计学意义，但其平均动脉压在T3时点与G组比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。在出现一过性心率、血压升高时可根据BIS值予以加深麻醉或血管活性药物均可降至正常范围，见表3、4。

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3组患者平均动脉压的变化 (n=20，mmHg，±ss)

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3组患者平均动脉压的变化 (n=20，mmHg，±ss)

1 mmHg=0.133 kPa;F组间=3.39＊，F组内=1 071.87＊＊，F交互=7.10＊＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a与M组比较，b与G组比较，Plt;0.05

M组G组S组103.60±5.46 104.05±4.67 104.00±5.21 78.10±2.88 77.76±3.01 77.75±2.90 107.50±5.06 109.05±4.72a 113.85±4.98ab 104.45±5.38 105.80±4.75 111.00±5.21ab 93.00±2.96 92.75±3.01 92.95±2.56

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3组患者心率的变化 (n=20，次/min，±ss)

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3组患者心率的变化 (n=20，次/min，±ss)

F组间=4.19＊，F组内=138.62＊＊，F交互=2.57＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a与M组比较，b与G组比较，Plt;0.05

M组G组S组82.45±2.89 81.55±3.44 81.45±3.52 71.35±6.34 72.55±6.86 70.95±5.85 86.95±4.12 88.30±5.16 93.15±5.22ab 85.65±5.25 86.40±5.14 89.90±4.83ab 76.10±6.51 75.80±5.70 80.00±5.83ab

3 讨论

视频喉镜为麻醉医生解决困难气道提供了新方法，使声门结构暴露更充分，国内外均有研究阐述其优越性[3-5]。Glidescope视频喉镜通过光纤传递图像，外接在液晶屏幕上，麻醉医生可借助图像进行操作。喉镜片为全封闭式特殊塑料材质，无电路接点的外露，清洗消毒时较直接喉镜更加容易。Mc⁃Grath MAC则是将液晶屏幕安装在手柄上方，无线缆牵扯，且可在一定角度内旋转，麻醉医生无需转动头部即可轻松观察到图像，使用极为便捷，其喉镜叶片较Glidescope视频喉镜片窄小，且为一次性使用，更换方便，可以省去清洗、消毒等繁复程序，防止医源性交叉感染[6]。

麻醉医生使用直接喉镜插管时，必须利用喉镜上提会厌咽喉部软组织，才能通过口腔窥视到咽后及声门结构。OSAS患者大多很难实现这一过程，故术前正确进行气道评估，预见困难气道及插管时声门显露已成为共识[7-9]。采用视频喉镜实施气管插管时可轻松地从显示屏或屏幕上直接见到声门结构图像。国内外很多报道均证明利用视频喉镜可使喉显露分级降低1～2个等级，使气管插管操作变得更加容易。Hsu等[10]分别使用GlideScope视频喉镜及普通直接喉镜为60例患者实施双腔气管插管，Cor⁃mark分级相同情况下，利用视频喉镜比直接喉镜插管操作更加容易，术后咽痛、声嘶发生率明显低于直接喉镜组。Noppens等[11]研究发现，用McGrath视频喉镜可使80%的Macintosh喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级患者喉镜显露分级下降2个等级，并成功完成了气管插管。Taylor等[12]将McGrath视频喉镜用于88例患者气管插管，显露均达到Ⅰ～Ⅱ级，全部顺利完成气管插管，而直接喉镜显露Ⅰ～Ⅱ级者仅占51%，1次试插成功率59%，与本研究结果相近。本研究3组患者在气管插管时，均有心率增快、血压升高表现，说明使用3种喉镜在上提喉镜柄时对咽喉部的刺激及推送导管至气管内时对气管壁的直接刺激均能诱发应激反应，而直接喉镜组的血流动力学波动更明显、剧烈，考虑与视频喉镜显露下插管时能直视声门而使操作相对轻柔，避免送管受阻现象有关，与Maassen等[13]的观察结果相似。

笔者采用的2种视频喉镜，镜前端与镜片长轴均有约60o成角，故推荐插管过程中使用管芯将导管塑成同样的夹角，使其与喉镜片的弧度相平行，有助于插管的顺利实施，提高试插成功率。有研究表明，在困难插管病例，虽然从屏幕上可清楚地观察到声门，如不借助管芯，仍很难完成气管插管[14]。

综上，2种视频喉镜在UPPP手术患者全麻插管时，均能有效显露咽喉部结构，降低气管插管难度，减轻患者血压、心率波动,提高麻醉的安全性。特别是在颌面部创伤、颈部活动受限、张口度受限、下颌短缩及声门位置较高的患者，视频喉镜有应用价值，McGrath MAC视频喉镜较GlideScope视频喉镜更便捷，适用范围更广。

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