邵高升 江泽华 张学利
经显微镜下颈前路手术治疗颈椎病效果观察
邵高升1,2江泽华2,3张学利2△
目的 探讨显微镜下颈椎前路手术治疗颈椎病的手术疗效。方法选择在显微镜下采用经颈椎前路椎体次全切减压，钛网置入融合内固定术或颈椎间盘切除减压cage置入内固定术治疗的颈椎病患者75例。其中1个椎间隙41例，2个椎间隙30例，3个椎间隙4例。术后定期随访，采用日本矫形外科学会评分系统（JOA）评分法分别对患者术前和术后末次随访时脊髓功能进行评分，并计算神经功能改善率，以此评定显微镜下颈椎前路手术的临床疗效。结果75例患者均获得随访，其神经功能改善情况为优44例，良25例，可6例，优良率为92％，各椎间隙组间优良率比较，差异无统计学意义。各椎间隙组内患者术后末次随访JOA评分均高于术前（均P＜0.05）。结论显微镜下颈椎前路手术治疗颈椎病安全有效，术中创伤小，出血少，减压彻底，术后恢复快，可早期下床活动，治疗效果满意。
颈椎病；显微外科手术；外科手术,微创性；颈前路；脊髓减压
近年来随着显微技术的进步，手术显微镜在颈椎前路手术中得到了广泛的应用。在西方发达国家，在显微镜下行颈椎前路减压术已成为脊柱外科技术规范[1]。显微镜下手术视野清晰，可明显提高术者对局部组织的分辨能力，组织损伤小，可减少血管、神经、硬脊膜损伤等情况的发生，病变组织切除彻底，手术后疗效好，术后并发症少。我科自2011 年10月—2012年10月在显微镜下采用颈椎前路手术治疗颈椎病患者75例，并进行术后定期随访，分析显微镜下颈椎前路手术特点及其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例中男48例，女27例，年龄38～77岁，平均（56.7±10.9）岁，病程2～35个月，平均（11.8±6.2）月。所有患者均呈隐匿性发病并进行性加重，存在不同程度的颈肩部不适、肢体麻木无力、肌张力增高、病理征阳性等脊髓型颈椎病表现，经严格的保守治疗无效，严重影响工作和生活。术前常规拍摄颈椎正、侧位，前屈、后伸位，左右斜位X线片，表现为颈椎生理曲度变小或消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节骨质增生，椎间孔狭窄，后纵韧带肥厚或钙化等退行性改变，并经CT、MRI确认颈髓受压节段，其中1个椎间隙41例，2个椎间隙30例，3个椎间隙4例。
1.2 手术方法 全麻后患者取仰卧位，颈部中立位或左侧位，略后伸，颈后垫枕。颈胸部皮肤常规消毒，铺无菌单。切口设计：取相应平面右侧胸锁乳突肌内侧缘起根据病变部位做颈部横行切口，切开颈部皮肤及皮下组织，电凝止血，电刀继续切开颈阔肌，于颈阔肌深面无血管区向上下做潜行分离。打开颈前筋膜，将气管、食管和甲状腺等牵向左侧，将右颈动脉鞘牵向右侧保护，钝性分离椎前筋膜，找到椎间隙插入定位针，“C”型臂定位确定病变间隙。用自动牵开器固定并撑开椎间隙，用尖刀切开椎间盘前方的纤维环，使用髓核钳切除前方大部分纤维环及髓核，然后在显微镜下进行操作。在显微镜下仔细摘除压迫脊髓及神经根的髓核等前方致压物，使脊髓和神经根得到充分减压。选择大小适宜的钛网及cage并装入自体或异体骨后植入椎间隙中，“C”形臂透视见钛网或cage位置满意。将长度适宜钛板放于相应节段椎体前方，4枚或多枚螺钉将其固定，彻底清洗伤口后，逐层缝合，皮内缝合，无引流。
1.3 疗效评定标准 术后定期随访，临床疗效采用日本矫形外科学会评分系统（JOA）评分法分别对术前和术后末次随访时脊髓功能进行评分，并计算神经功能改善率。改善率=（末次随访评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100％。疗效分4级：改善率75％及以上为优，50％～74％为良，25％～49％为可，25％以下为差。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以±s表示，各组内术前、术后比较采用配对t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后神经功能及JOA评分情况 75例患者均获得随访，随访6～24个月，平均（14.2±6.0）月，神经功能改善情况：肌力及疼痛麻木感觉均有不同程度的恢复。优44例，良25例，可6例，优良率为92％，各椎间隙组间优良率比较差异无统计学意义，见表1。各椎间隙组内患者JOA评分术后末次随访均高于术前（均P＜0.05），见表2。
Tab.1 The neurological improvement in patients after operation表1 患者术后神经功能改善情况
Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者术前与末次随访JOA评分 （±s）
Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者术前与末次随访JOA评分 （±s）
＊P＜0.05
组别1间隙2间隙3间隙n t 41 30 4术前7.68±1.06 7.63±1.33 7.25±1.26术后末次随访14.54±1.09 14.33±1.16 14.25±1.71 44.375＊41.849＊9.899＊
2.2 并发症情况 术后患者切口无感染、血肿形成、脑脊液漏、脊髓神经功能损伤加重等并发症。术后复查X线片无钛网或cage滑脱移位、塌陷，无钢板螺钉断裂、松动、脱出等并发症。5例患者术后出现短暂性咽喉部疼痛、吞咽不适，嘱其流质饮食，2～7 d恢复正常。2例患者术后出现声音嘶哑，2周后出院时均恢复。
2.3 典型病例 患者女，42岁，诊断：颈4、5椎间失稳，颈5、6椎间盘突出，见图1。
Fig.1 Typical images before and after treatment图1 典型病例治疗前后相关图示
3 讨论
颈椎病是一种常见退变性疾病，随着对颈椎病生理及病理的认识研究不断深入，手术治疗越来越得到众多学者的认可[2]。手术治疗的目的是为脊髓、神经根减压，恢复受累节段稳定功能，恢复或重建椎间高度和生理弧度，获得与脊髓相适应的椎管形态和容积[3]。颈椎前路手术是针对解除来自颈椎前方椎间盘、韧带及骨赘对脊髓、神经、椎动脉的压迫而设计的手术方法，其优点是符合颈椎病的病理生理特点，直接清除致压物，并可于椎间隙植骨融合或置入人工材料，术中及术后的并发症少[4-5]。
在临床工作中为了减少手术创伤和术后并发症，经显微镜下手术得到越来越多的学者重视[6-8]。显微镜带有光源，能够照亮手术视野，大大改善了传统手术中视野光线不足的缺陷。术者可根据需要调整显微镜的放大倍数，对神经根、静脉丛、硬膜等组织分辨率更高，甚至可清楚看到神经根及硬膜上的细小血管。在手术操作中由于视野更加清晰，避免了对非致病结构的切除与损伤，使操作的创伤减至最低。Bruneau等[9]报道，显微镜下手术的神经组织损伤发生率为0.1％，大大低于常规手术（3％）。近年来国内研究表明显微镜下微创手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，术后患者即可获得满意效果，并且长期疗效较好[10-11]。也有研究表明，在颈前路手术中显微手术具有手术创伤小，术中减压彻底，术后恢复快，安全可行等优势，对缓解神经根性疼痛及恢复神经功能疗效显着[12]。
笔者体会，与传统手术相比，显微镜下手术和直视下手术视觉感不同，因此术者需具有丰富的镜下手术经验；显微镜下手术视野清晰，提高了术者对局部组织的分辨能力，可以进行比较精细操作，如在硬膜甚至脊髓上进行双极电凝止血操作，提高了手术安全性。
综上，经显微镜下颈椎前路手术治疗颈椎病安全有效，技术操作简化，手术时间短，尤其针对椎体后缘骨赘，后纵韧带骨化切除，术中视野清晰，减压彻底，创伤小，出血少，无需切口引流，可皮内缝合，术后恢复快，可早期颈椎支具保护下下床活动，并可缩短患者住院时间，疗效确切，非常值得在临床工作中推广。
[1]Kalfas IH.Role of corpectomy in cervical spondylosis[J].Neurosurg Focus,2002,12(1):11-12.
[2]Chagas H,Domingnes F,Aversa A,et al.Cervical spondylotic Myelopathy:10 years of prospective out come analysis of anterior decompression and fusion[J].Surg Neurol,2005,64:30-35.
[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医出版社,2012:1999-2000.
[4]Furlan JC，Kalsi-Ryan S，Kailaya-Vasan A，et al．Functional and clinical outcomes following surgical treatment in patients with cervical spondylotic myelopathy:a prospective study of 81 cases[J].J Neurosurg Spine,2011,14(3):348-355．
[5]贾连顺.颈椎病的手术时机与手术方案选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(2):90-91.
[6]曹刚,涂汉军.高颈段脊髓肿瘤的诊断和显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(4):206-208.
[7]昌耘冰,刘晖,尹庆水,等.显微镜辅助下颈椎前路减压术[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6):487-489.
[8]张生,郭鹏.显微镜下颈前路减压Cage植入钛板固定治疗脊髓型颈椎病33例[J].陕西医学杂志,2012,41(7):827-829.
[9]Bruneau M,Cornelius JF,George B.Multilevel oblique corpectomies:surgical indications and technique[J].Neurosurgery,2007,61(1): 106-112.
[10]刘颜华,张学利.显微镜下微创治疗腰椎问盘突出60例疗效评价[J].实用骨科杂志,2012,19(4):346-348.
[11]张学利,刘献强,崔子健,等.显微镜下Cage植入椎弓根钉内固定及植骨融合治疗退行性腰椎滑脱症[J].颈腰痛杂志,2009,30(2): 139-141.
[12]刘通.颈前路显微手术治疗颈椎病疗效分析[J].天津医科大学学报,2011,17(3):96-98.
（2013-12-03收稿 2014-02-12修回）
（本文编辑 李国琪）
Effects of Microscopic Anterior Cervical Approach in Cervical Spondylotic Diseases
SHAO Gaosheng1,2,JIANG Zehua2,3,ZHANG Xueli2△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China；2 Department of Spine Surgery,Tianjin People’s Hospital；3 Nankai University
△
E-mail:zxlspine@163.com
ObjectiveTo assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach in cervical spondylotic diseases.MethodsA total of 75 patients were selected,who underwent microscopic subtotal anterior cervical decompression and titanium mesh to fusion fixation or microscopic decompression of resection of the cervical intervertebral disc and cage implant fixation in Tianjin People's Hospital since October 2011 to October 2012.The Cervical vertebra gap involved 1 level in 41 cases,2 levels in 30 cases and 3 levels in 4 cases.Pateints followed up regularly after operation.The nerve function was assessed using Japanese orthopaedic association scoring system(JOA)function was calculated to examine the improvement rate and to assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach.ResultsAll patients were followed up.The nerve function recovery was excellent in 44 cases,was well in 25 cases,was general in 6 cases,and the excellent and well recovery rate was 92％.There was no significant difference between excellent recovery rate and well recovery rate.There were significant differences in values of each cervical levels between before and after surgery in the last follow-up of patients(P＜0.05).ConclusionMicroscopic operative treatment for cervical spondylotic is safe and effective, with less trauma and bleeding.After surgical decompression,the recovery is rapid in patients with early ambulation.
cervical spondylosis;microsurgery;surgical procedures,minimally invasive;anterior cervical approach; spinal cord decompression
R681.5
A
10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.021
1天津中医药大学（邮编300193）；2天津市人民医院脊柱外科；3南开大学
△通讯作者 E-mail:zxlspine@163.com
