袁晓伟，李林，李青松
外侧小切口和普通切口高龄全髋置换术的疗效对比
袁晓伟，李林，李青松
摘要：目的比较小切口和普通切口直接外侧入路在高龄患者人工全髋关节置换术（THA）中的临床疗效差异。方法118例行THA的老年患者按所行术式的不同分为小切口组61例和普通组57例。术后随访时间15个月～3年，记录2组切口长度，手术时间，术中出血量，术后12 h引流量，输血人数，住院时间，首次下床时间，术后3、6个月和末次Harris评分及并发症的差异。结果小切口组切口长度、术中出血量、术后12 h引流量、输血人数、住院时间、首次下床时间低于普通组，而术后3个月Harris评分均高于普通组（P＜0.05）；2组患者术后切口均一期愈合，但小切口组术后并发症发生率低于普通组（3.28% vs 15.79%，P＜0.05）。结论与普通切口相比，小切口直接外侧入路THA治疗高龄髋关节疾病具有手术创伤小，住院时间短，术后并发症少，关节功能恢复快等优点，疗效满意。
关键词：关节成形术,置换,髋；老年人；外科手术,微创性；治疗结果；预后
作者单位：延边大学附属医院骨关节科（邮编133000）
目前，行人工全髋关节置换术（total hip arthro⁃plasty，THA）的高龄患者有增无减。研究显示，THA可稳定髋关节功能，缓解或解除关节疼痛，恢复关节正常功能，甚至患者日常生活能力[1]。临床上THA的技术已经非常成熟，手术的入路选择也较多，但传统手术切口较长，围手术期出血量多，对患者创伤大，术后并发症发生率高，术后功能恢复时间也较长。近年来，小切口微创技术已逐渐开始在临床上应用于全髋关节置换术中。本研究旨在探讨外侧小切口与普通切口对高龄患者THA的疗效影响，以期为临床提供参考。
1 对象与方法
1.1研究对象选取2012年1月—2014年6月于本院行THA的患者118例，男48例，女70例，年龄65～91岁。所有患者中，股骨头无菌性坏死27例，严重原发性或继发性髋关节炎24例，创伤性骨关节炎17例，类风湿性关节炎9例；余41例患者均为陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，其中有17例患者股骨头已有严重变形、塌陷并继发髋关节骨性关节炎。所有患者或家属均对研究内容知晓并签署知情同意书。
1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）65岁以上，术前肢体有活动能力。（2）初次行单侧THA。（3）严重原发或继发骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及股骨头无菌性坏死。排除标准：（1）患有血液系统疾病。（2）存在各种急性炎症或髋部感染。（3）合并有重要脏器疾病且未有效控制者。（4）病理性骨折或严重骨质疏松者。（5）术前检查提示存在静脉血栓或有血栓栓塞病史者。（6）神经源性骨关节病、髋关节周围肌力不足及有基础疾病而难以耐受手术治疗者。118例患者按所行术式的不同分为小切口组61例和普通组57例。2组性别、年龄、体质量指数（BMI）、术前血红蛋白及血细胞比容差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
Tab. 1 Comparison of clinical features between two groups表1术前2组一般资料比较
1.3术前准备患者入院后均行骨牵引治疗，并根据X线片影像测量患肢骨皮质厚度、股骨颈长度等以评估髋臼结构，初步确定假体柄的形状及大小。术前所有患者行骨密度检查示均T值＞-1.7，Z值＞-1.2；均告知患者与家属伤病的预后可能，指导正确的肌肉和关节功能锻炼，树立患者康复的信心。术前30 min一次性预防性静脉滴注五水头孢唑林钠（深圳九新药业有限公司）1.0 g。
1.4手术方法所有手术均由同一组医师在全麻或腰硬联合麻醉下完成，假体选用Depuy全髋器械，手术均于90 min内完成。患者于健侧卧位下取直接外侧切口。普通组以大转子顶点为基点，行长约15 cm的纵行切口，并要求切口长度的1/3位于顶点附近；小切口组切口较普通切口偏后约1 cm，以大转子顶点水平线为基点，使切口长度的1/3位于基点附近，切口长约8～10 cm。逐层切开皮肤和皮下组织，2组手术均沿臀大肌和扩筋膜张肌间隙进入，向前牵开臀中肌，大腿轻度内旋，充分暴露梨状肌等外旋肌群，保护坐骨神经，于近止点处切断外旋肌并以缝线标记，显露关节囊。小切口组中对术中术野暴露不充分的术区采用“移动视窗技术”，轻度外展患肢，并用拉钩等将软组织拉向需暴露部位的方向。“T”形切开关节囊，将股骨头脱出髋臼，于预定的股骨颈截骨部位截骨。显露髋臼，按常规步骤将髋臼及周围修整后安放髋臼假体，股骨髓腔扩髓后置入假体柄，复位髋关节，确保无软组织嵌入，全方位活动关节，证实关节稳定性及双下肢长度，缝合关节囊及外旋肌群，局部注入氨甲环酸，留置一枚引流管后逐层缝合切口。
1.5术后处理及结果判断术后均预防性应用抗生素24 h，引流管一般于术后24 h内拔除，并视出血量及术后血常规结果决定是否输血。术后双下肢使用弹力绷带包扎24 h，术后
次日开始2周内每日1次口服利伐沙班片（德国拜耳公司）10 mg以防止深静脉血栓的发生。术后患肢保持外展中立位，鼓励患者抬高患肢，早期主动屈伸髋关节，并行髋部及大腿肌肉的等长收缩练习。所有患者均获随访，随访时间15个月～3年，记录并比较2组切口长度、手术时间、术中出血量、术后12 h引流量、输血人数、住院时间、首次下床时间及术后并发症差异，髋部功能评价参照Harris评分标准[2]。
1.6统计学方法采用SPSS 13.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用x ±s表示，2组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
小切口组切口长度、术中出血量、术后12 h引流量、输血人数、住院时间、首次下床时间低于普通组，而术后3个月Harris评分高于普通组；2组患者术后切口均一期愈合，但小切口组术后并发症发生率低于普通组（P＜0.05或P＜0.01），见表2。
Tab. 2 Comparison of related index after operation between two groups表2 2组术后相关指标结果比较
3 讨论
老年髋部疾病是骨科常见病之一，高龄使其治疗成为临床医生面临的严峻挑战。研究显示，小切口外侧入路THA与普通切口相比，软组织损伤小、出血少、术后恢复快[3]。Vicente等[4]将103例采用微创小切口技术THA患者与121例普通切口患者术后6年的随访数据进行对比发现，2组中期相关影像学结果及并发症发生率相似。Dutka等[5]认为，使用小切口入路行THA在术后早期临床相关指标和影像学显示结果均优于普通切口组。Lu等[6]研究表明，行小切口手术的患者术后可以比普通切口组患者较早地下床活动，切口及髋关节功能恢复均优于普通切口组。本研究证实，老年人髋部疾病应用微创小切口技术安全有效，所有小切口组患者术后2～3 d内即可练习扶助行器下床活动，明显早于普通组。笔者认为，早期下床行功能锻炼不仅能提高患者对手术治疗效果的满意度以及对疾病治愈的信心，同时也降低了因高龄长期卧床而出现压疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率。本研究结果亦显示，小切口组术后仅有2例出现并发症，1例为再次摔伤致假体周围骨折，另1例为假体后脱位，明显少于普通组。Roger等[7-8]研究显示，小切口相对普通切口可减少患者术中失血量及术后输血率。本研究显示，小切口组术中出血量少于普通组，且术后12 h引流量及输血人数比例也明显降低，表明小切口术式有益于老年患者术后的较快恢复。通常情况下，小切口术后切口愈合快，疼痛减轻，患者术后精神状态较好，一般术后第1天患者即可于床上行主动功能锻炼，患者满意度较高。本研究中小切口组术后3个月Harris评分优于普通组，但术后6个月2组Harris评分差异无统计学意义，表明小切口组可在早期获得较好的髋关节功能恢复。这与Bel等[9]的研究结果相同。一般情况下，小切口可以减少术中对软组织的损伤，降低医源性神经损伤的发生率，术后可以较快地恢复髋关节外展等功能。
与普通切口相比，微创小切口的术野暴露欠佳，因此，Smith等[10]认为，并不是所有的患者都适合微创THA手术，体型正常或偏瘦、围手术期风险和术后并发症低的患者才更适合行微创THA治疗。Dutka等[5,11]也提出手术的成功需要术者具备良好的操作技能与解剖知识，这样才能在术野暴露不充分的情况下顺利完成手术。因此，术者在术中应根据患者实际情况来决定术式，而不能刻意追求小切口。本研究中有3例患者因体质量超标，术中假体安装位置不佳或髋臼暴露困难而将手术切口延长致标准切口。对于髋臼显露困难或髋臼发育异常的情况，笔者使用移动视窗技术处理髋臼及股骨近端，取得了较好的效果，术中及术后X线片示假体位置满意。因此，笔者认为，“移动视窗技术”能够根据需要在维持原手术切口的前提下，利用切口周围软组织的松弛而“移动”切口，使所观察到的视野总和满足手术的需要。因老年患者多合并有其他系统疾病，对其在术前及时较快地纠正术式，既能降低手术风险，又可减少围手术期并发症的发生。
综上所述，为降低老年患者髋部疾病后长期卧床所带来的并发症，尽早采取手术治疗已成为共识，而外侧小切口微创THA与普通外侧入路比较，具有手术创伤小，能较早下床行功能锻炼，住院时间短，术后并发症少，关节功能恢复快等优点，适合于老年人THA，但若小切口术中遇到困难，就应适当延长切口，以保证手术安全。
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（2015-09-05收稿2015-12-02修回）
（本文编辑陆荣展）
Comparison of primary total hip arthroplasty in elderly patients performed with a minimally invasive direct lateral approach versus the standard lateral approach
YUAN Xiaowei, LI Lin, LI Qingsong
Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, China
Corresponding Author E-mail:lqscn@163.com
Abstract：Objective To compare the curative effects between minimally invasive and standard direct approach of pri⁃mary total hip arthroplasty (THA) in elderly patients. Methods One hundred and eighteen geratic patients with hip disease were divided into minimally invasive group (n=61) and standard group (n=57). All the patients were followed up from 15 months to 3 years. The length of incision, surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion, hospitalization time and the Harris hip scores were compared between two groups. Results The length of incision, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion and hospitalization time were signifi⁃cantly lower in minimally invasive group than those in standard group, but the Harris hip scores were significantly higher 3 months after the operation in minimally invasive group than those in standard group (P＜0.05). First intention wound healing was found in all patients in two groups. The postoperative complications were significantly lower in minimally invasive group than those in standard group (3.28% vs 15.79%, P＜0.05). Conclusion Compared with standard incision of primary total hip arthroplasty , minimally invasive direct lateral approach has its advantages, including small surgical trauma, less hospitaliza⁃tion time, fewer complications, and which can help restore joint function quickly, makingthe curative effect satisfied in elderly patients.
Key words：arthroplasty, replacement, hip；aged；surgical procedures, minimally invasive；treatment outcome；prognosis
中图分类号：R684.75
文献标志码：A
DOI：10.11958/20150138
作者简介：袁晓伟（1987），男，硕士在读，主要从事骨关节疾病研究
通讯作者E-mail：lqscn@163.com
