程凤，陈庆良，姜楠，陈彤云，赵丰
孙氏手术与三分支主动脉弓覆膜支架治疗Stanford A型主动脉夹层的效果比较
程凤1，陈庆良2△，姜楠2，陈彤云2，赵丰2
目的 比较孙氏手术与三分支主动脉弓覆膜支架手术在治疗主动脉夹层方面的临床效果。方法 33例Stanford A型主动脉夹层患者按手术方式分为孙氏手术组（孙氏组）22例和三分支主动脉弓覆膜支架手术组（三分叉组）11例。术前均进行心脏超声，主动脉计算机断层血管成像（CTA），肝、肾功能，血常规等检查，术中监测体外循环相关指标及术中失血量等，围手术期监测肝、肾功能及并发症等情况。出院后通过回访评价患者生存及康复情况。结果 孙氏组围手术期死亡6例，三分叉组围手术期死亡3例；术中出血量三分叉组明显多于孙氏组［（3 586.4± 2 926.8）mL vs.（2 630.5±1 821.2）mL］；孙氏组术后左心室舒张末期内径（LVEDd）及升主动脉最大内径均低于术前［（50.9±6.9）mm vs.（55.0±7.5）mm，（28.2±1.6）mm vs.（48.8±11.0）mm］，左心室射血分数（LVEF）高于术前（0.620± 0.031 vs.0.469±0.104）；三分叉组术后升主动脉最大内径小于术前［（28.6±3.9）mm vs.（50.9±9.2）mm］，其他指标术前术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Kaplan-Meier生存曲线分析显示2组5年生存率相似（Log-rank χ2=0.095，P＞0.05）；2组远期新发夹层、脑梗死等并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 孙氏手术在降低术中出血量、改善远期心功能方面相对三分叉手术效果更好，生存率及远期预后尚需进一步研究。
主动脉疾病；手术；治疗结果；孙氏手术；三分支主动脉弓覆膜支架手术；主动脉夹层
主动脉疾病病死率高，手术风险大，术后远期并发症多，一直以来是心外科的危重病。2002年Itani等［1］报道在6 971例研究对象中，无症状胸主动脉瘤发病率为0.16%。2006年Olsson等［2］报道在主动脉最大直径大于5 cm的胸主动脉瘤（包括胸主动脉夹层）患者中，男、女年发病率分别为 0.163‰和0.091‰。近年来，虽然治疗药物、手术器材和术中脑、脊髓保护措施不断改进，但主动脉夹层并发症发生率及病死率仍然居高不下［3］。关于孙氏手术与三分支主动脉弓覆膜支架手术的近、远期疗效的研究，
目前文献较少。本文回顾性分析天津市胸科医院收治的33例Stanford A型主动脉夹层患者资料，分别采用三分支覆膜支架手术和孙氏手术治疗，随访评价2组患者的近、远期疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 纳入2009年1月—2014年12月天津市胸科医院经主动脉计算机断层血管成像（computer tomography angiography，CTA）诊断为Stanford A型夹层的患者33例，其中男27例，女6例，年龄22～68岁，平均（48.3±11.6）岁，其中高血压病史27例（81.8%）。根据治疗方式分为孙氏手术组（孙氏组）22例和三分支主动脉弓覆膜支架手术组（三分叉组）11例。Sandford A型夹层诊断标准：夹层累及升主动脉，无论范围如何。患者术前均有胸痛、血压升高等相关症状，均进行胸X线片、超声检查评估。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 入院后疼痛患者给予镇痛镇静治疗，所有患者均绝对卧床，心率不低于60次/min者给予口服β受体阻滞剂，血压高者给予血管活性药物稳定血压，伴心功能不全者给予强心、利尿稳定心功能治疗。
1.2.2 手术方法 （1）孙氏组。通过右腋动脉、右房插管建立体外循环，经右上肺静脉置左心引流管，体外循环开始，降温。阻断升主动脉，左右冠脉开口灌注停跳液，根据近端探查情况行升主动脉置换、Bentall术、主动脉瓣成形术。鼻咽温度降至18～20℃，暂停体外循环，头低位，分别阻断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，开放升主动脉，自腋动脉行低流量［10 mL/（kg·min）］脑灌注，开始深低温停循环。探查夹层破口，远端横断左锁骨下动脉，置入降主动脉覆膜支架，四分叉人工血管远端、降主动脉近端行端-端连续缝合，经体外循环四分叉人工血管的灌注分支向降主动脉供血，排气后恢复降主动脉血流灌注。开始复温，四分叉血管其余3个分支分别与头臂干、左颈总、左锁骨下动脉远端行端-端吻合，夹闭头臂干、左颈总、左锁骨下动脉近端，吻合口近端依次排气，并行体外循环，停机拔管，确切止血。（2）三分叉组。建立体外循环及选择性脑灌注同孙氏组，距离无名动脉开口1 cm横断主动脉，测量弓部各分支血管内径，选取不同型号三分支支架血管，各分支对应相应管腔后逐个释放，37℃温盐水浇注支架血管，检查支架贴附满意，位置固定良好，头臂干、左颈总人工支架血管与相应血管做固定缝合。升主动脉或置换的升主动脉人工血管与支架血管吻合，排气，开放升主动脉，并行体外循环，停机，拔管，确切止血。
1.3 住院监测指标 （1）术中监测指标包括体外循环时间、心肌阻断时间、停循环时间、选择性脑灌注时间、术中失血量等。（2）围手术期监测指标包括肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、二次开胸、血液滤过、脑梗死、认知功能障碍、围手术期死亡、ICU停留时间、住院时间等。
1.4 随访 所有患者术后6个月、术后每年分别进行随访。随访内容包括主动脉CTA及超声心动图复查，了解有无渗漏、新发夹层、支架移位以及瘤体持续增大等情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，手术前后的比较采用配对t检验。非正态计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，组间生存率比较采用Logrank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组一般临床资料比较 2组在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。三分叉组Cr水平高于孙氏组（P＜0.01），而2组ALT、AST、BUN、血红蛋白（Hb）、国际标准化比值（INR）等差异无统计学意义，见表1。
Tab.1 Comparison of basic clinical data between two groups表1 2组患者基线资料比较
2.2 2组手术相关指标比较 2组患者术中体外循环时间、心肌阻断时间、停循环时间、选择性脑灌注时间差异均无统计学意义，三分叉组术中失血量高于孙氏组（P＜0.05），见表2。
2.3 围手术期情况比较 在围手术期肝、肾功能，围手术期并发症等方面2组患者差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。孙氏组围手术期死亡6例，脑梗死、心功能衰竭及多器官功能衰竭各2例。三分叉组围手术期死亡3例，分别死于脑梗死、心功能衰竭、多器官功能衰竭。
Tab.2 Comparison of intraoperative parameters between two groups表2 2组患者术中指标比较 （±s）
Tab.2 Comparison of intraoperative parameters between two groups表2 2组患者术中指标比较 （±s）
＊P＜0.05
组别孙氏组三分叉组t n 22 11体外循环时间（min）141.5±36.1 134.8±32.8 0.086心肌阻断时间（min）103.0±27.8 102.5±28.9 0.048停循环时间（min）40.8±17.3 36.5±9.2 0.579组别孙氏组三分叉组t n 22 11选择性脑灌注时间（min）74.8±34.0 65.1±28.8 0.739术中失血量（mL）2 630.5±1 821.2 3 586.4±2 926.8 2.175＊
Tab.3 Comparison of perioperative parameters between two groups表3 2组患者围手术期情况比较
2.4 远期情况比较 孙氏组与三分叉组5年生存率分别为68%（15/22）和73%（8/11），差异无统计学意义（Log-rank χ2=0.095，P＞0.05）。2组升主动脉最大内径均低于术前，孙氏组左心室舒张末期内径（LVEDd）低于术前，左心室射血分数（LVEF）高于术前（P＜0.05），而三分叉组该2指标术前术后比较差异无统计学意义，见表4。2组远期并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
Tab.4 Comparison of echocardiogram results between preoperation and 5 years after operation in two groups表4 2组术前与术后5年超声结果比较 （±s）
Tab.4 Comparison of echocardiogram results between preoperation and 5 years after operation in two groups表4 2组术前与术后5年超声结果比较 （±s）
＊＊P＜0.01
组别孙氏组三分叉组t n t t t 16 8 LVEDd（mm）术前55.0±7.5 53.8±2.4 0.624术后50.9±6.9 48.4±9.2 0.768 3.709＊＊1.611 LVEF术前0.469±0.104 0.580±0.056 1.219术后0.620±0.031 0.620±0.026 0.000 5.395＊＊1.821升主动脉最大内径（mm）术前48.8±11.0 50.9±9.2 0.545术后28.2±1.6 28.6±3.9 0.306 14.501＊＊6.173＊＊
Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups表5 2组患者术后并发症比较 例（%）
2.5 临床终点事件 24例获得随访，出院后孙氏组死亡1例。2组患者出院后均能从事正常活动。孙氏组16例，平均随访66个月，术后1年复查主动脉CTA及超声心动图示无动脉瘤复发，无与人工血管相关的并发症，如吻合口假性动脉瘤、人工血管闭塞及感染等，均无不适主诉。三分叉组8例，平均随访66个月，术后1个月复查主动脉CTA，见图1、2。超声心动图示大部分患者人工支架贴壁满意，1例患者术后2年出现新发夹层。
3 讨论
3.1 2种手术对患者术中出血量的影响 减少术中出血对防止术中出血性休克和组织缺氧起着至关重要的作用，因此大血管术中出血量是评价术式优劣的关键指标。相关文献报道2种术式通过降低弓部局部张力，减少出血风险，三分叉手术较之孙氏手术减少吻合口，缩减手术操作步骤，降低手术复杂程度在减少术中出血方面更具有优势［4-6］。本研究显示三分叉组术中出血量更多，考虑可能有以下几点原因：（1）三分叉支架位置相对固定，且材料与人工血管存在差异，阻碍了吻合口血栓化，因此吻合口出血较多。（2）孙氏组为后期引进的手术技术，手术团队在操作技术方面也较之前有所提高，加之后来更多的应用右房内引流，可减少出血的发生，减少输血量。
3.2 2种手术对患者心功能指标的影响 本研究显示，孙氏组LVEDd、LVEF均较术前有明显改善，而三分叉组变化不大。考虑患者心功能改善与孙氏组端-端吻合更符合生理状态下的血流动力学相关，能更好地改善心脏后负荷，更利于心脏功能恢复。
3.3 2种手术对患者生存情况的影响 本研究显示，2组患者5年生存率无明显差别，且随访期间仅1例患者发生死亡，考虑2种术式在改善患者远期生存率方面均有较好的疗效。尽管术前三分叉组患者肾功能更差一些，可能与三分叉组术后出现1例多脏器衰竭相关，但肾功能衰竭是导致术后死亡的危险因素，因此应加强此类患者的肾功能监测，早期干预［7］。孙氏组远期随访期间未发现新发夹层、渗漏及脑梗死，1例因心功能衰竭死亡，人工血管及降主动脉支架无异常，考虑与夹层病变无关；三分叉组远期随访期间出现1例新发夹层、1例脑梗死，出现夹层原因考虑为三个分支支架直径、位置相对固定，而每例患者的主动脉弓上三分支开口位置、分支内径的大小及分支血管与主动脉弓的成角均存在一定差异，如差异较大，则可出现支架移位、不配套，甚至增加手术难度，增加远期并发症的发生。目前，主动脉夹层手术目标均是追求假腔完全血栓化，可是术式中通常仅修复第一破口，术后原来的第二、第三破口可以成为假腔的入口，术后假腔内仍存在持续血流，增加远期新发夹层复发的可能。然而多破口的处理目前仍存在很大难度，考虑可参考腔内胸主动脉修复术处理原则。相关文献报道根据破口位置的不同进行不同的处理，如破口位于支架尾部，即对接一枚覆膜支架，如破口位于远端，则根据严重程度不同，采取内脏动脉搭桥、胸腹主动脉腔内隔绝术、封堵术等［8］。
因此，术前应对患者做好充分的评估，严格掌握手术指征，应常规测量患者主动脉弓近远端直径大小、三分叉血管的开口、直径大小及三分叉分布情况，并除外弓部血管的变异［9］。如术前检查发现主动脉弓的3个分支变异较大，不建议行三分支主动脉覆膜支架手术，术中常规应用止血药物包括血小板、血浆、凝血因子Ⅶ等。应缝合自体血管壁，将右心耳和主动脉根部缝合，做内引流，尽量减少术中出血。改良人工血管及支架的材料，减少针眼出血。此外，本研究样本量小，病例的异源性较大，非随机分组，因此本研究存在一定的局限性，尚需大样本、多中心、随机对照试验进一步验证。
总之，孙氏手术和三分叉手术都是治疗Stan⁃ ford A主动脉夹层的有效措施，重要的是根据患者具体情况选择更加个体化治疗方案，从而改善患者远期预后。
（图1、2见插页）
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（2015-10-20收稿 2016-02-06修回）
（本文编辑 李鹏）
A comparison of Sun’s operation and ascending aorta replacement combined with open placement of triple-branched stent graft in treatment of type A aortic dissection
CHENG Feng1，CHEN Qingliang2△，JIANG Nan2，CHEN Tongyun2，ZHAO Feng2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
△
Objective To evaluate results of surgical treatment for patients with acute type A aortic dissection using Sun’s operation and triple-branched stent graft.Methods According to the operation mode，thirty-three patients with type A aortic dissection were divided into Sun’s operation group（n=22）and triple branches aortic arch stent-graft placement op⁃eration（triple-branched）group（n=11）.Preoperative examinations included cardiac ultrasound，aortic CT angiography （CTA），hepatic and renal functions and blood routine test in all patients.Intraoperative monitoring included the index about cardiopulmonary bypass and blood loss.The perioperative hepatic and renal functions and complications were also recorded. Survival and recovery rates were evaluated by follow-up between two groups of patients.Results There were six periopera⁃tive death in Sun’s group，and three patients died in triple-branched group.In triple-branched group，the intraoperative blood loss was significantly increased than that in Sun’s group［（3 586.4±2 926.8）mL vs.（2 630.5±1 821.2）mL，P＜0.05］. Postoperative echocardiographic examinations revealed that the left ventricular size（LVEDd）and the aortic diameter were decreased while the left ventricular ejection fraction（LVEF）was elevated after surgery in Sun’s group［（50.9±6.9）mm vs. （55.0±7.5）mm，（28.2±1.6）mm vs.（48.8±11.0）mm，0.620±0.031 vs.0.469±0.104，P＜0.05］.Whereas，only the aortic diame⁃ter was decreased after surgery in triple-branched group［（28.6±3.9）mm vs.（50.9±9.2）mm，P＜0.05］.Kaplan-Meier surviv⁃al curve showed that five-year survival rate of Sun’s group was similar with that of triple-branched group（Log-rankχ2= 0.095，P＞0.05）.At 5 year after operation，there were no significant differences in the recurrence of new aortic dissection，the incidence of cerebral infarction and mortality between Sun’s group and triple-branched group（P＞0.05）.Conclusion Sun’s operation can significantly decrease patient’s intraoperative blood loss and improve cardiac function.But its survival rate and long term results need advanced observation.
aortic diseases；operation；treatment outcome；Sun’s operation；open placement of triple-branched stent graft；aortic dissection
R654.3
A
10.11958/20150247
天津市卫生局科技基金项目（11KG122）
1天津医科大学（邮编300070）；2天津市胸科医院
程凤（1988），女，硕士在读，主要从事胸心血管外科研究
△通讯作者 E-mail：woshidachengzi@Foxmail.com
