刘怡瑾，庞淑洁，刘琦，马平川，朱颖军△
非典型胎盘部位结节（APSN）是一种绒毛膜型中间型滋养细胞疾病，临床性质介于良性胎盘部位结节/斑块（PSN/P）和恶性上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）之间，临床上较为罕见。目前APSN仅有少量病例的报道。个案报道多数为囊性病灶，现报道1例息肉样子宫非典型胎盘部位结节，更为罕见。
1 病例报告
患者 女，25岁，孕1产1。主因阴道淋漓出血1年，量多4 d，于2017年8月22日入天津市中心妇产科医院急诊。患者平素月经规律，于2015年12月26日于外院行剖宫产术，术后持续阴道淋漓出血，量少。2016年8月就诊于当地医院，口服止血药物治疗，效果欠佳，后未进一步治疗。2017年8月18日患者无明显诱因阴道出血量增多，每日需用卫生巾10余片，无下腹痛、无发热、无肛门憋坠感，于外院就诊，口服头孢类抗生素治疗，仍有阴道出血，伴血块。于2017年8月22日感头晕，就诊于天津市中心妇产科医院。急查血常规：红细胞计数（RBC）2.08×1012/L，血红蛋白（HB）57 g/L，白细胞计数（WBC）14.32×109/L，血小板（PLT）335×109/L，血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）＜0.1 IU/L。彩超检查：子宫腔至颈管内团块，盆腔积液。
患者入院后完善相关检查，予血凝酶1 U止血治疗，输注悬浮红细胞2 U，多糖铁补铁，氨甲环酸止血治疗。宫腔镜检查前复查血常规：RBC 3.33×1012/L，HB 94 g/L，WBC 15.24×109/L，PLT 311×109/L，遂行宫腔镜检查+分段诊刮术。术中见：宫腔深10 cm，颈管未见明显异常，宫腔内左侧输卵管开口可见，右侧宫角处可见一约2 cm×1 cm×1 cm大小息肉样物，色黄，遮挡输卵管开口。左侧宫壁可见一约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小息肉样物，宫底可见一直径约0.3 cm大小息肉样物，内膜色粉，厚度中。行分段诊刮，颈管未刮出内膜，宫腔刮出大量内膜。病理回报：多块胎盘部位结节，另见子宫内膜呈增殖期改变；免疫组化示：偶见零星少许人胎盘生乳素（hPL）阳性细胞，Ki-67增殖指数3%，P63（+），β-HCG（-）。
该患者考虑诊断为：胎盘部位结节，重度贫血。于2017年9月1日于全麻下行宫腔镜下子宫病损切除术。置入电切镜，分步电切至完全切除右宫角、左侧宫壁、宫底息肉样物。术后常规补液支持治疗。术后病理回报：送检子宫内膜中夹杂多个斑块，大部分由增生的中间型滋养叶细胞构成，斑块中央伴透明变性，小灶可见坏死，未见明确地图样坏死，见图1。免疫组化示：少许hPL阳性细胞，Ki-67增殖指数大部分区域小于8%，局部热点区＞12%，P63（+），鉴于病灶较大，Ki-67增殖指数未见明显升高，镜下形态介于胎盘部位结节与上皮样滋养细胞肿瘤之间，考虑为非典型胎盘部位结节，见图2。术后无明显阴道出血，予补液对症治疗。准予出院，出院后10 d随访无阴道出血，现继续随访。
Fig.1 Image of HE staining of atypical placental site nodule(×200)图1 非典型胎盘部位结节HE染色结果（×200）
Fig.2 Image of Ki-67 immunohistochemical staining of atypical placental site nodule(×200)图2 非典型胎盘部位结节免疫组织化学Ki-67染色结果（×200）
2 讨论
APSN是一种非常罕见的绒毛膜型中间型滋养细胞疾病。中间型滋养细胞疾病根据细胞分化分为胎盘种植部位和绒毛膜型中间型滋养细胞疾病［1］。到目前为止，APSN仅有少量病例报道［2-3］。PSN通常是在子宫切除或活检标本中偶然发现，极少数发生在输卵管、阔韧带和卵巢中［4］。患者临床表现可有异常子宫出血、复发性流产、宫颈涂片异常或不孕。本例入院时血红蛋白为57 g/L，因阴道出血量与超声检查出的宫腔内肿块大小不一致，高度怀疑PSN。Kaur等［4］报道了 21 例 APSN 患者，平均年龄为35岁。本例患病年龄小于之前的报道。
目前认为滋养细胞疾病可能是滋养细胞再发育所致。当胎盘剥离后，中间型滋养细胞可沿着子宫肌层生长并长时间存在，在宫腔内产生剖宫产后瘘或肿块［1］。本例中可认为是绒毛膜型中间型滋养细胞增生而产生息肉样的病变。故大体形态上PSN可以表现为结节或斑块［5］。PSN通常只侵犯子宫内膜层或浅层肌层，体积较小，结节大小范围0.11～1.40 cm，而ETT体积较大，一般为0.5～4.0 cm，可侵犯子宫肌层或达宫颈［2］。APSN的大小介于PSN和ETT之间，本例与之相符。
PSN及ETT的诊断需要依靠组织病理学。目前对于APSN的病理诊断尚未统一，因此通常把具有非典型特征的PSN，但又没有侵及肌层或其他足以诊断ETT的病例诊断为APSN。PSN的镜下诊断包括：中间型滋养细胞位于透明样变的间质内，中央有丰富的玻璃变或纤维蛋白样变组成的斑块。滋养细胞至少表现出以下特征之一可诊断APSN：细胞学异型性，细胞黏性增加，存在有丝分裂，或增殖指数升高。Zhou等［2］报道APSN中免疫组化特征为：Ki-67增殖指数在 5%～14%之间，远高于 PSN（3%），但低于ETT（18%），P63核染色表达阳性。其他免疫组化特点包括细胞角蛋白18（CK18）弥漫阳性，hPL、CD146和β-HCG阴性，有些病例可有局灶hPL星点状阳性，免疫反应性胞质抑制素和胎盘碱性磷酸酶局灶阳性［2，4］，以及上皮膜性抗原和广谱细胞角蛋白AE1/3弥散阳性［1］。现推荐用P63来区分细胞分化类型，Ki-67帮助检测细胞异型性。Mao等［6］还发现细胞周期蛋白E染色评分可以为诊断APSN提供定量依据。
到目前为止，只有1例报道PSN在恶性转化并且发现盆腔和肺转移ETT时，患者的血清β-HCG水平增高［4］。因此可以认为只有在PSN恶变并且远处转移时，监测血清β-HCG才有意义。绒毛膜型中间型滋养细胞疾病治疗的根本方法是手术切除。本例选择了宫腔镜下病灶切除，目前认为宫腔镜手术作为保留生育的手术方式可以替代根治性手术用于治疗滋养细胞疾病，如PSN和胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）［7］。大约 10%～15% 的组织学证实的APSN与恶性妊娠滋养细胞疾病（PSTT/ETT）相关，在APSN诊断后的6～16个月内发生恶变［4］。且自前次妊娠以后，发病时间间隔长是不利的预后因素。本例随访半年，尚未发现恶性转化。
总之，APSN可以认为是典型的PSN和ETT的中间过渡病变。目前APSN的建议诊断标准是病灶直径超过0.4 cm，镜下为具有细胞结构异型性，细胞密集、边界不清的病变，Ki-67增殖指数高。但是仍然需要更准确的组织学标准来定义APSN。这些患者应进行密切的临床随访，以便一旦恶变可以早期发现。本例随访的时间尚短，目前为止没有进展，需要继续进行随访。
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