周晓蕾，魏金星，冯斐斐，张曼林△

原发性肺滑膜肉瘤是一种少见的侵袭性恶性肿瘤，在临床中只有少数报道，因临床表现及影像学特点无明显特异性，如CT引导下穿刺组织较少就会出现漏诊和误诊的情况，现报告1例罕见的原发性胸膜肺滑膜肉瘤（PPSS）误诊为肺结核病例的诊治经过，并复习相关文献探讨PPSS的临床特征、诊断、治疗和预后，为疾病的诊疗提供更多依据。

1 病例报告

患者 女，50岁。因间断胸闷、胸痛2个月，于2017年6月27日入院。患者于入院2个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，活动后加重，伴胸痛，深呼吸时加重，低热、畏寒，多于午后发热，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，至当地医院给予阿莫西林、头孢类药物应用1周后仍胸闷、胸痛，至河南省省立医院行胸部CT示右肺中叶团块影并右侧胸腔积液，2017年4月15日至我院呼吸内科住院治疗，检测血常规：白细胞计数4.58×109/L、中性粒细胞百分比0.648、淋巴细胞百分比0.223、红细胞计数3.93×1012/L、血红蛋白113 g/L、血小板计数414×109/L；肿瘤标志物癌胚抗原1.13µg/L、甲胎蛋白1.82µg/L、糖类抗原（CA）125为9.63 U/mL、CA153为8.80 U/mL、CA199为15.75 U/mL、神经元特异性烯醇化酶15.82µg/L、细胞角蛋白19片段1.18µg/L、CA72-4为5.91 U/mL；结核分枝杆菌T细胞斑点检测（T-SPOT.TB）阴性，结核菌素试验（PPD）阴性；行左侧胸腔穿刺2次，共抽出淡黄色渗出液100 mL，胸水检测示葡萄糖6.73 mmol/L、总蛋白54.5 g/L、腺苷脱氨酶10 U/L、乳酸脱氢酶14 910 U/L、癌胚抗原0.82µg/L；行CT引导下穿刺活检病理示炎性肺组织，给予哌拉西林他唑巴坦针、依替米星针抗感染2周后复查胸部CT示胸腔积液较前吸收，仍有右肺中叶团块影，再次行CT引导下肺穿刺活检见炎性肺组织考虑不除外结核，按肺结核并结核性胸膜炎给予利福平针、异烟肼针、左氧氟沙星针、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片治疗半个月无抗结核药物不良反应，后出院口服异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片（HRZE）继续治疗。患者2017年6月27日来我院复查，胸部增强CT示右肺中叶、下叶近膈面分别见不规则肿块及结节影，另右肺散在索条及钙化结节，左肺内未见异常密度影，右侧胸膜及叶裂局限增厚，纵隔及双肺门及右心膈角区淋巴结增多，部分稍增大，见图1。为进一步明确诊断再次住院治疗。患者既往体健，无吸烟史，否认药物过敏史。父母健在，无遗传性疾病家族史。查体：体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），浅表淋巴结未触及肿大，右下肺叩诊浊音，右下肺听诊呼吸音低，肺下界不正常，左肺呼吸音清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齐。初步诊断：右肺占位并胸膜转移？入院后完善术前相关检查明确无手术禁忌，于2017年7月5日全麻下行右侧剖胸探查术，胸腔镜下游离出右侧胸腔肿块约5 cm×4 cm×4 cm，因右肺中叶及膈肌和肿块分界差，直线切割器切除肿块及部分中叶肺，送术中快速冰冻切片病理回示恶性肿瘤，继续松解右下肺，游离出右侧肋膈窦处肿瘤约2 cm×1.5 cm×1 cm和膈肌粘连部分。肿块病理示：梭形细胞恶性肿瘤（图2）。免疫组化：CKpan（+）、Vim（+）、CD99（+）、CK7（+）、P63（+）、Ki-67（10%）、Bcl-2（少数弱+）、EMA（+），结合免疫组化，倾向滑膜肉瘤。术后10 d拔除术中引流管患者未诉不适，出院休息。因术中病灶和膈肌粘连，术后3周无化疗禁忌给予多西他赛针100 mg+奈达铂针100 mg行规律化疗4次，化疗过程中患者无严重化疗不良反应，化疗后复查胸部CT示未见病灶复发，术后半年及1年随访患者未诉不适，一般情况可，查体右下肺呼吸音稍低，余肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐；胸部CT未见病灶复发。

Fig.1 Chest CT imaging before surgery图1 患者手术前胸部CT

Fig.2Postoperative pathological result（HE staining,×200）图2 患者术后病理图片（HE染色，×200）

2 讨论

滑膜肉瘤一词来源于近关节处发生的早期肿瘤，因其在光学显微镜下与滑膜组织相似而得名。然而，滑膜肉瘤不是由滑膜组织产生，而是由关节表面、肌腱、腱鞘、近关节膜和筋膜、腱膜附近的多能间充质细胞产生。滑膜肉瘤占所有软组织肉瘤的2.5%～10%，滑膜肉瘤最常见的发病年龄是20～40岁，主要发生在四肢关节、颈部、肺、心脏，极少发生在纵隔和腹壁［1］。PPSS是滑膜肉瘤的罕见类型，占所有原发性肺恶性肿瘤的0.5%［2］。PPSS发病率在性别上没有差异，典型临床表现主要为胸痛（24%～80%）、呼吸困难（8%～36%）、咳嗽（8%～33%）、咯血（20%～25%），症状通常持续数月［3］。本例女性患者间断胸闷及胸痛持续2个月余。PPSS鉴别诊断包括支气管肺癌、肺转移瘤、间皮瘤、淋巴瘤、脓肿、组织胞浆菌病、球孢子虫病、纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。PPSS 可能转移到骨、肝、皮肤、脑和乳腺组织［4］。PPSS在X线胸片通常表现边缘锐利的肿块，以胸膜或肺为基底的肿块，常伴有同侧胸腔积液，CT常表现为一境界清晰，不均匀强化的肿块，常伴有同侧胸腔积液，无淋巴结肿大［5-7］，本例患者胸部CT表现与上述相符合。钙化在关节旁软组织滑膜肉瘤中常见［6-7］。MRI对于PPSS结节状软组织和积液优越性更明显，能更准确定位肿瘤，有助于确定侵袭程度，PPSS常显示为内部信号不均，在MR T1WI、T2WI上呈中等信号强度，与胸壁肌肉信号相等；给予造影剂增强对比发现，T1加权强化扫描不均匀，呈小叶状强化或肿瘤边缘明显强化［5］。本例根据胸部CT表现及治疗经过考虑肿瘤可能而直接行手术治疗，未行MRI检查，如再次遇到此类患者可行MRI协助诊断避免出现漏诊及误诊。

滑膜肉瘤是一种间叶性梭形细胞肿瘤，特征是不同上皮分化及特异染色体易位T（X；18）（p11.2；q11.2），导致18号染色体中SYT基因（synovial sarcoma translocation，chromsome 18）与 SSX（synovial sarcoma，X breakpoint）基因融合，最近发现胸膜-肺滑膜肉瘤的染色体易位增加了对这种特殊肉瘤亚型的认识，90%以上PPSS为染色体易位T（X；18）（p11.2；q11.2）［8］，胸膜-肺滑膜肉瘤的染色体易位大部分产生3种类型的融合基因，即产生自18号染色体的SS18和SSX1、SSX2的融合基因，很少部分产生自X染色体SSX4的融合基因［9］。PPSS的组织学亚型为双相、单相梭形细胞、单相上皮和低分化型［10］，单相分化型更为常见，由均匀一致的梭形细胞组成，核细长形，胞浆轻度嗜碱性，细胞边界不清。由于均匀一致的梭形细胞类型可与纤维肉瘤、血管外皮细胞瘤、平滑肌肉瘤和癌肉瘤混淆，给单相型诊断带来了一定的困难，因为这些肿瘤对细胞角蛋白和EMA均有免疫反应，且S-100（30%）、CD99（70%）和Bcl-2（75%～100%）也有不同程度的阳性表达率［11］。单相分化型免疫组化结果常见Vim、CK、EMA、CD-99、Bcl-2等阳性及CD34、S-100阴性［12-13］。双相分化型则由梭型细胞及上皮成分组成，诊断相对容易。本例患者免疫组化符合滑膜肉瘤诊断。

对于PPSS没有标准化的治疗方案，包括手术切除、化疗和放射治疗。手术切除仍是治疗主要手段；新型辅助化疗的作用优于根治性切除，化疗可以使肿瘤体积减少和治疗潜在的微转移灶。滑膜肉瘤是极少数的肉瘤亚型之一，对化疗有很高的敏感性（30%～55%），2项非随机化研究表明，使用异环磷酰胺、顺铂和阿霉素-阿柔比星等药物的高剂量化疗可以提高滑膜肉瘤患者的无病生存率和总生存率［14］。本例患者手术切除后给予多西他赛及奈达铂联合化疗4个周期后半年复诊时未见肿瘤复发或转移，考虑多西他赛及奈达铂治疗有效，但对不能手术的患者疗效如何需要更多的病例证实。Liu等［15］发现对于PPSS切除不完全、肿瘤直径大于5 cm、男性、高龄（≥80岁）、高分级肿瘤、坏死、神经血管浸润、高有丝分裂率（＞10/10个高功率场）及SYT-SSX1变异提示预后较差，5年总生存率在36%～76%之间［15］。未来的治疗靶点可能包括SYT-SSX蛋白、EGFR、HER2/neu和Bcl-2［16］。

总之，PPSS临床症状及影像学表现无特异性，诊断需结合病理、免疫组化及SYT-SSX融合基因的检测，对于标准化治疗还有待于进一步研究，建议根据肿瘤分期尽量采取手术治疗及化疗提高患者的生存期及生存质量。