马琴，厚玉瑾，高旭彤，刘新兰△

2020年全球癌症统计报告显示，全球新发乳腺癌女性大约226万例，占全部新发癌症病例的11.7%，首次超过肺癌成为全球最常见的肿瘤［1］。乳腺癌分为4种不同特征和预后的分子亚型，其中激素受体阳性（HR+）和人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）乳 腺癌是最常见的亚型［2］。在HR+/HER2-乳腺癌中，基于基因表达分析至少可分为Luminal A和Luminal B型［3］。Ki-67抗原作为免疫组织化学常规检测的分子标志物，其增殖率是区分HR+/HER2-乳腺癌分子亚型的重要指标。然而，不同研究所确定的Ki-67高、低表达的临界值亦不相同，其最佳临界值仍存在较大争议［4-6］。2011年乳腺癌国际工作组关于Ki-67评估推荐指南指出，由于缺乏标准化的检测方法，目前尚无统一的Ki-67增殖指数评估“金标准”，Ki-67评估结果的一致性和可重复性均较低［7］。国内外各大指南均建议Ki-67临界值应根据当地实验室进行解释［8-9］。本研究旨在确定本中心Ki-67表达高低的临界值，探讨其对乳腺癌早期复发转移的影响，以指导乳腺癌患者的规范化治疗。

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1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析宁夏医科大学总医院2015年1月1日—2019年12月31日经手术病理确诊的HR+/HER2-乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：（1）手术病理确诊的HR+/HER2-的乳腺癌。（2）术前行影像学检查未发现远处转移。（3）术后行规范辅助全身化疗、放射治疗、内分泌治疗。（4）临床病历资料完整。排除标准：（1）Luminal B型（HER2+）、三阴性和HER2+型乳腺癌。（2）行新辅助治疗者。（3）合并其他恶性肿瘤患者。（4）合并严重影响预后的循环、呼吸和血液等系统疾病者。根据上述标准，共纳入956例HR+/HER2-乳腺癌患者，均为女性，中位年龄49岁（25～80岁），绝经前769例，绝经后187例；T1～T2期937例，T3期19例。

1.2乳腺癌的免疫组化结果判定标准 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性阈值定义为≥1%的肿瘤细胞染色［10］。HER2表达水平被划分为0～3+，对HER2表达为2+的病例进一步行荧光原位杂交检测（FISH）。HER2阴性定义为0、1+或2+经FISH检测阴性；HER2阳性定义为3+或2+经FISH检测阳性［11］。Ki-67表达率为Ki-67阳性染色细胞占全部肿瘤细胞的百分比。

本桥梁直接横跨某既有高速公路，和高速公路一定角度相交，墩身和高速公路的边坡直相紧挨，场地限制较大，现场施工条件相对较差。除此之外，公路的车流量很大，横跨高速公路进行施工，安全保障难度较大。通过现场考察以后，决定采用龙门吊进行吊装施工。在临时支架进行腹杆拼装后，采用空门吊将其安放在横梁要求的位置。在横梁上，一般设置有调整机构，主要用于线性调整。

Ki-67蛋白编码基因位于人类10号染色体（10q25）的长臂上［13］，Ki-67蛋白主要位于细胞核内，在G1期和S早期表达较低，有丝分裂时表达逐渐增加，至M期达到高峰，有丝分裂后期和末期迅速下降，进入G0期后则不表达［14］。Ki-67在静止细胞中缺失，在增殖细胞中表达，这一特征使其成为评估肿瘤细胞增殖活性的标志物［15］。目前Ki-67在HR+/HER2-乳腺癌中高低表达临界值的选择主要由研究人员根据研究目的进行选择或定义，可以为平均数、中位数或已建立的任意值［16］。2015年St Gallen国际乳腺癌会议建议以当地实验室Ki-67表达的中位数作为参考确定临界值并被专家小组接受［8］。有研究在确定乳腺癌Ki-67的临界值时均使用中位数［17-18］，故本研究最终决定以中位数作为Ki-67表达高低的临界值。

单因素分析发现，Ki-67表达水平、组织学分级、T分期、N分期、脉管/神经侵犯是乳腺癌患者出现早期复发转移的影响因素，见表2。纳入上述指标行多因素Cox回归分析发现，N1～N3分期、Ki-67≥20%是HR+/HER2-乳腺癌DFS的独立危险因素，见表3。进一步将Ki-67≥20%的患者分层为20%～＜30%、30%～＜50%和≥50%共3个亚组，比较Ki-67不同表达水平对HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的影响。结果发现，与Ki-67＜20%相比，随着Ki-67表达水平的增高，患者早期复发转移风险比增加，5年DFS降低，见表4、图2。

2 结果

2009年St Gallen国际乳腺癌会议专家共识建议将Ki-67作为全身治疗的增殖标志物，按3个水平进行分类：低水平（≤15%）、中等水平（16%～30%）和高水平（＞30%）［19］。Cheang等［20］通过对PAM50基因表达谱和免疫组织化学检测结果对比后发现，区分Luminal A型和Luminal B型（HER2-）乳腺癌Ki-67表达的最佳临界值为13.25%。2011年St Gallen会议根据这一结果将区分这两类亚型的Ki-67临界值确定为14%［21］。2013年St Gallen会议将Ki-67表达的临界值提高至20%［22］。而至2015年St Gallen会议专家组建议Ki-67应根据当地实验室检测结果进行解释［8］。多个研究在探讨Ki-67表达对乳腺癌患者预后的影响时采取了不同的临界值，分别为14%［4］、15%［5］、20%［6］、22%［23］、25%［24］。Meta分析显示Ki-67临界值在5%～30%之间［25］。

Tab.1 Distribution characteristics of Ki-67 value of HR+/HER2-breast cancer in different years表1 不同年份HR+/HER2-乳腺癌Ki-67值分布特征

2.3 Ki-67表达对HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的影响 956例乳腺癌患者中位随访时间为37个月（4～71个月）。随访期间56例出现复发或转移，包括4例局部复发，7例区域淋巴结转移，45例远处转移。以Ki-67=20%为界，56例患者中Ki-67低表达7例，Ki-67高表达49例。

Fig.1 The Ki-67 distribution curve of HR+/HER2-breast cancer patients from 2015 to 2019图1 2015—2019年HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67分布曲线

2.2 HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表达临界值 本研究以Ki-67=20%为表达高低的临界值，956例患者中Ki-67低表达比例37.1%（355/956），高表达比例62.9%（601/956）。按照2011年国际乳腺癌分子分型定义，以Ki-67=14%为界，Ki-67低表达比例33.5%（320/956），高表达比例66.5%（636/956），2种方法判断一致性较好（Kappa值=0.846）。

1.4统计学方法 采用SPSS 25.0及GraphPad Prism 8.0.1软件进行数据分析。以中位数作为HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表达的临界值，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验分析不同Ki-67表达水平对HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的影响，多因素Cox回归分析Ki-67对HR+/HER2-乳腺癌预后的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.2 Univariate analysis of early recurrence and metastasis in patients with HR+/HER2-breast cancer表2 HR+/HER2-乳腺癌患者早期复发转移的单因素分析结果

Tab.3 Cox multivariate analysis of early recurrence andmetastasis in patients with HR+/HER2-breast cancer表3 HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的Cox多因素分析结果

Tab.4 Effects of different Ki-67 expression levels on early recurrence and metastasis of HR+/HER2-breast cancer表4 不同Ki-67表达对HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的影响

Fig.2 Kaplan-Meier survival curves of patients with different Ki-67 expression levels图2 不同Ki-67表达患者的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

1.3随访 通过查阅住院或门诊病历、电话回访等方式随访，随访起始时间为手术时间，随访截止时间为2020年12月31日。以患者疾病进展、死亡、失访或随访截止日期为终点。无病生存时间（disease-free survival，DFS）定义为从术后到疾病第1次出现局部复发、远处转移或死亡的时间。早期复发转移定义为术后5年内出现局部复发或远处转移［12］。

2.1 HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67表达值分布特点 956例HR+/HER2-乳腺癌患者中Ki-67表达在1%～90%范围内，中位数为20%，平均值为25%。Ki-67表达＜50%的患者占84.9%（812/956）；Ki-67表达以数字0或5结尾的值高达93.3%（892/956）。5年间Ki-67表达中位数均为20%，Ki-67均值在22%～28%范围内变化。不同年份之间Ki-67值分布曲线差异无统计学意义（χ2=16.010，P＞0.05）。见表1、图1。

本研究在确定HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表达的最佳临界值之前，首先评估了本院病理实验室近5年Ki-67值的稳定性和可靠性。本研究通过比较Ki-67值在各年份分布变化，发现Ki-67值在不同年份间具有可比性，Ki-67值分布曲线形状和位置在不同年份之间无差异，可见本院病理实验室近5年HR+/HER2-乳腺癌Ki-67值分布的一致性和可靠性较高。研究发现，Ki-67值集中聚集在以数字0或5结尾的数值［26-27］。Cserni等［26］认为，由于Ki-67阳性细胞的比例倾向于聚集在以0或5结尾的数值周围，因此建议选择以这2个数字中的一个结尾值为临界值。本研究将20%作为区分Ki-67表达高低的临界值，与临床最常用的Ki-67临界值（14%）相比，2种方法判断的一致性较好。

然而，这两个比喻的差异之处在于冰山下面埋藏着隐形文化面积大于冰山表面的显性文化面积，但是洋葱的表皮面积却比核心面积要大。所以，“文化冰山论”更能准确地表达出人们平时看到的文化表象只是文化概念的一小部分而已，正如胡文仲在他的《跨文化交际学概论》第41页所画的冰山图一样让人一目了然。

研究表明，在乳腺癌中Ki-67高表达与复发风险高、生存率下降有关［24，28］；但也有研究认为，Ki-67表达水平与生存率没有相关性［29］。基因表达研究显示，Luminal B型乳腺癌中细胞周期蛋白B1（CCNB1）、KI-67和MYBL2等增殖基因表达水平明显高于Luminal A型［30］。Liang等［17］研究发现，Ki-67是Luminal型乳腺癌无复发生存期的独立影响因素，但在其他亚型中未得到该结论。另有研究发现，与Luminal A型相比，Luminal B型乳腺癌的早期复发风险升高了2.86倍，但晚期复发风险不高［30］。本研究提示，Ki-67是HR+/HER2-乳腺癌早期复发转移的独立影响因素，Ki-67≥20%的患者复发转移风险高，生存率低，并且随着Ki-67表达水平的增高，患者复发转移风险增加，DFS降低。

综上所述，笔者建议将本院病理中心Ki-67表达高低的临界值提高至20%。由于随着Ki-67表达水平的增高，患者早期复发转移风险增加，因此对于Ki-67高表达的患者应加强术后治疗和随访。但是，本研究仍存在一定的局限性。首先，作为一项单中心回顾性研究，本结论不能直接用于其他机构。其次，HR+/HER2-乳腺癌出现复发转移时间较晚，大多数患者在5年，甚至10年后出现复发转移，本研究随访时间较短，仍需更长时间的随访进一步证实。