胆道闭锁Kasai术后辅助治疗研究进展

葛军涛，詹江华

胆道闭锁（biliaryatresia，BA）是围生期发病的一种肝胆系统疾病，其特点为肝内外胆管进行性炎症性纤维化。BA诊断后需要及时接受手术治疗，如不接受治疗，患儿常在2岁以内死亡［1］。然而，部分患儿在接受肝门空肠吻合术（Kasai术）后，肝脏内的纤维化仍在持续进展，解除肝门部梗阻后的毛细胆管可能在多种因素刺激下再次发生闭锁。为获得更好的疾病预后，术后需要应用多种辅助治疗，包括糖皮质激素、胆汁酸代谢药物、抗生素、抗病毒药物、术后营养及维生素（Vit）补充、益生菌、保肝药物、免疫球蛋白、中医药等。胆道闭锁Kasai术后的治疗仍存在较多争议。本文对胆道闭锁术后辅助治疗研究进展进行综述，以期为临床决策提供依据。

1 糖皮质激素

糖皮质激素的应用是BA术后辅助治疗的核心，也是研究开展较多的领域。糖皮质激素的作用方式呈多面性，很多机制尚未完全阐明。目前，各个诊疗中心对于胆道闭锁术后的糖皮质激素治疗方案不尽相同，从激素种类［2-3］、起始剂量［4-5］，到激素的给药方式［6］和开始、持续时间等均有不同报道。Kumar等［7］通过纳入79例术后患儿的回顾性研究发现，术后7 d开始给予泼尼松龙［2 mg∕（kg·d）］2周，逐渐减量，使用激素治疗4周可提高自体肝生存率。Davenport等［8］对73例胆道闭锁术后患儿研究发现，经激素治疗的患儿术后6个月内的黄疸清除率显着高于安慰剂组患儿，激素治疗可改善胆道闭锁患儿Kasai术后早期肝脏功能，高剂量激素［5 mg∕（kg·d）］改善效果更佳，并能够显着降低术后6个月内黄疸清除率。但是，Bezerra等［9］通过随机对照研究发现，激素治疗并不能改变Kasai术后6个月内的胆汁引流效果和术后自体肝生存情况，并且应用激素后严重不良反应出现时间提前。目前大部分研究属于单中心回顾性研究，仍需要更多大样本、多中心的高质量研究结果。中华医学会小儿外科学分会肝胆外科学组制定的《中国胆道闭锁诊断与治疗指南（2018版）》［10］中提出2种可供选择的糖皮质激素治疗方案：（1）术后胃肠功能恢复后开始口服泼尼松龙，起始剂量为4 mg∕（kg·d），每日1次，服4周后减量至2 mg∕（kg·d），服4周后再次减量至1 mg∕（kg·d），服4周后停药。（2）术后开始静脉注射甲泼尼龙，前7 d剂量依次为10、8、6、5、4、3、2 mg∕（kg·d），后改为口服泼尼松龙2 mg∕（kg·d），服4周后减量至1 mg∕（kg·d），服4周后停药。

2 胆汁酸代谢药物

2.1 熊去氧胆酸 人体内源性胆汁酸以疏水性胆汁酸为主，包括胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、鹅脱氧甘胆酸、石胆酸等。当胆汁过度淤积时，疏水性胆汁酸可与脂质高度亲和，破坏细胞膜，并产生细胞外毒性，从而导致胆管细胞肿胀、溶解。生理状态下胆汁酸的代谢受到严密监控，但当肝细胞内胆盐浓度超过生理浓度时就会导致肝脏毒性反应。体外实验证实，当胆盐浓度在15～25μmol∕L时，具有信号分子的作用；胆盐浓度增高会诱导肝细胞凋亡甚至导致肝细胞死亡［11］。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）为人胆汁中的正常组分。UDCA有减少疏水性胆汁酸对胆管上皮细胞的毒性、促进肝细胞分泌胆汁、抑制肝细胞凋亡、促进胆管上皮细胞分泌胆汁、调节免疫等作用，为胆道闭锁术后常规利胆药物。UDCA可帮助胆汁引流，促进肝功能改善，但对于其最佳使用剂量尚无统一标准。Willot等［12］进行了一项前瞻性临床试验，给予Kasai术后胆汁引流良好的患儿平均每日25 mg∕kg UDCA治疗，平均持续治疗时间约2.6年，肝功能指标稳定后停止UDCA治疗，半年后复查肝功能，结果发现停止使用UDCA后，13例（81%）患儿的胆红素及肝酶水平上升，随即继续使用UDCA治疗，肝功能指标又恢复至停药前水平。Kotb等［13］回顾性纳入了141例接受Kasai手术的胆道闭锁患儿，其中108例接受了UDCA治疗，每日平均剂量20 mg∕kg，平均治疗期（252.6±544.9）d，结果发现UDCA没有显着疗效，而腹泻、胆管炎、瘙痒、腹水等并发症的发生率增加。在儿科临床实践中，关于其不良反应的报道较少，最常见的为腹泻，偶见过敏性皮疹、一过性的血清肌酐或血糖升高。《中国胆道闭锁诊断与治疗指南（2018版）》［10］建议口服UDCA 10～30 mg∕（kg·d），每日2次，术后进食即可开始服用，一般维持6～24个月。研究报道，UDCA用于胆道闭锁治疗，无严重不良反应，安全性较高［4］。

2.2 其他药物 胆固醇7α-羟化酶（CYP7A1）及固醇27α-羟化酶（CYP27A1）是胆汁酸代谢的重要限速酶，胆汁入肠道，在回肠末端由顶端钠依赖性胆汁酸转运蛋白（ASBT）和回肠Na＋∕胆汁酸转运体（ISBT）吸收进入小肠上皮细胞。法尼酯衍生物X受体（FXR）受体激动剂（奥贝胆酸）可调控CYP7A1编码基因，抑制胆汁酸合成。FXR还可增强胆汁酸合成的抑制因子成纤维细胞生长因子15∕19的活性，抑制胆汁酸合成。奥贝胆酸作为可能应用于胆道闭锁治疗的FXR类药物，目前有望开展Ⅱ、Ⅲ期临床试验［14］。非甾体类核受体激动剂（LJN-452）［15］、肠道胆汁酸重吸收相关蛋白调控药物（A4250）［16］、肝脏内胆汁酸转运蛋白、肾脏转运蛋白相关药物的研究近年来亦有进展，不少药物已开始临床试验，将来可能对胆道闭锁Kasai术后逐步恢复胆流的患儿有一定帮助。

3 抗生素

胆管炎是Kasai术后常见并发症，胆道闭锁术后胆管炎的发病机制目前尚不明确。肠道细菌逆行感染为其主要原因，常见菌群包括绿脓杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌和伤寒沙门菌［17］。术后预防性应用抗生素比较普遍，但是目前多为经验性用药，尚无统一治疗指南。自20世纪80年代初，胆道闭锁术后胆管炎的治疗多采用2代头孢菌素（头孢孟多、头孢呋辛）联合氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）。20世纪90年代后，3代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松）成为主导，有时结合氨基糖苷类。近年来，广谱β-内酰胺酶类已成为预防和治疗胆道闭锁术后胆管炎的一线药物［18］。临床随机对照试验一直被公认为医学研究证据来源的金标准，而当干预或预期结果为小概率事件时，多中心临床研究则更有优势。王培等［19］根据胆管炎严重程度评分细则及胆管炎严重程度分级制定胆管炎治疗方案，对于胆道闭锁术后抗生素预防性应用的多中心研究具有提示作用。临床上遇到术后胆管炎的患儿大多是多管齐下，经过治疗控制住体温后改为口服药物出院。胆管炎治疗后也没有确切的恢复标准，亟待开展多中心、大样本临床研究；医务工作者应引用精准医疗理念规范Kasai术标准，统一术后治疗方案，同时应用肝穿刺活检病理诊断胆管炎的预后和转归。

4 抗病毒药物

胆道闭锁的病因可能为围生期的病毒感染，而目前研究较多的病毒主要为轮状病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、呼肠弧病毒。有关以上病毒引起胆管进行性闭塞的详尽机制尚未清楚。有关CMV感染与胆道闭锁发生关系的研究较多。2018年，国际胆道闭锁协作组基于胆道闭锁的发病率及Kasai术对该病的效果制定了新的分型，分为伴发先天性畸形型和孤立型，其中孤立型包括CMV感染型，CMV感染的胆道闭锁患儿中存在调节性T细胞（Tregs）的缺失，提示可能存在由炎症和主动免疫造成的持续性的胆管损伤［20］。Zani等［21］报道血清CMV-IgM阳性患儿较抗体阴性的患儿预后更差。Parolini等［22］研究发现血清CMV-IgM阳性BA患儿应用更昔洛韦行抗病毒治疗较对照组（CMV-IgM阴性）有更高的黄疸清除率及自体肝生存率。抗病毒治疗对于CMVIgM阳性BA患儿是必要的。研制可以预防先天性疾病和移植相关并发症的人巨细胞病毒（HCMV）疫苗是当前医疗界迫切的需求。虽然目前已研制出许多HCMV疫苗，但通过采用一种基于包膜糖蛋白B（GB）的方法，只是在预防或控制育龄女性和移植受者HCMV感染方面取得了部分成功。RV疫苗是目前研究较为成熟的疫苗之一。目前国内已有口服RV疫苗获批使用。国内外学者已经开始利用小鼠模型进行RV疫苗对BA的预防作用的相关探索。CMV、RV、EB病毒及呼肠孤病毒疫苗的研发及应用为降低BA的发病提供了帮助［23］。

5 术后营养及维生素补充

胆道闭锁患儿自体肝生存时间长短取决于其肝纤维化进展程度和肝功能，而营养状况和肝功能又互相影响，进而影响Kasai术后患儿生存情况。研究表明，合并中度营养不良的胆道闭锁患儿术后2年自体肝生存率为36.7%，而重度营养不良患儿仅为21%［24］。多项研究显示，胆道闭锁患儿Kasai术后短期内存在营养不良问题［24-26］。因此，应加强外科理念，早期进行肠道内营养［27］。因患儿肝功能存在异常，术后宜选择高糖、高热量、高维生素、高蛋白（植物性蛋白）、低脂、少渣食物。由于中链三酰甘油（MCT）不依赖胆盐吸收，因此建议给予Kasai术后患者富含MCT的配方奶，热量摄入应达到推荐量的125%，不能充分经口摄入的患者可鼻饲［28］。定期检查血清维生素D、钙和甲状旁腺激素水平是必需的，预防性使用维生素D补充剂，如维生素D3或胆钙化醇，维持25-羟维生素D＞20μg∕g（50 nmol∕L）可以减少骨折的发生［29］。应根据患儿生长发育情况补充相应的营养物质，保证每日总能量充足，尤其是利于吸收的中长链脂肪酸，适量补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及钙锌，尤其是术后退黄效果不满意的患儿。对于准备行肝移植手术的患儿更应该增加营养，利于术后的恢复和正常生长发育。具体补充方案如下：维生素A 5 000 U∕d，口服；维生素D 800 U∕d，口服；维生素E 15～25 U∕kg，口服；维生素K每次2.5～5 mg，每周2次，口服或每次2.5～5 mg，每月1次，肌内注射［29］。

6 益生菌

随着对肠道菌群与人类疾病关系认识的逐渐深入，胆道闭锁患儿肠道菌群变化也成为关注热点。Wang等［30］报道胆道闭锁患者肠道菌群表现为显着的丰度降低和结构改变。在微生物门水平，胆道闭锁患者变形菌门增加，而拟杆菌门降低。在属水平，胆道闭锁患者几种潜在的致病菌，如链球菌、克雷伯杆菌大量增殖，而双歧杆菌、产丁酸盐细菌数量减少。胆道闭锁患儿Kasai术后肠道菌群紊乱进一步加重。周建利等［31］发现胆汁淤积婴儿肠道菌群中有益菌明显减少，潜在致病菌增多，补充双歧杆菌等有益菌可能减少潜在致病菌的产生，从而改变疾病的发展。徐晓丹等［32］观察了胆道闭锁不同阶段肠道菌群的变化，发现不同阶段的菌群结构与患儿预后、术后并发症的发生密切相关。肠道益生菌的补充有利于肠道内菌群平衡的建立、防止致病菌过度滋生，有预防胆管炎的作用。乳酸菌和双歧杆菌属最常见的益生菌，可以为恢复正常肠道健康提供可选择的机会。

7 其他

7.1 保肝药 葡醛内酯可与含有羟基或羧基的毒物结合，形成低毒或无毒结合物由尿排出，具有保护肝脏及解毒作用。复方甘草酸苷是肝细胞膜保护剂，可减轻肝损伤时局部炎症反应。其还可抑制细胞色素C的释放，抑制肝细胞凋亡。

7.2 免疫球蛋白 针对胆道闭锁患儿自身免疫功能不够完善的情况，免疫球蛋白不仅可以提高机体被动免疫功能，还可中和微生物毒素，封闭血液中的单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Fc受体，阻断异常的免疫反应，从而减少CMV对机体的损害，提高机体对病毒的抵抗力。

7.3 中药 近年来中医药在防治肝纤维化方面也取得了一些成绩。中药有免疫调节、抗炎、抗氧化、调节胶原蛋白的代谢、抑制肝星状细胞（HSC）的活性等功效，可有效逆转早期肝纤维化并可延缓肝硬化的发生［33］。但是中药成分复杂，具体作用机制尚不明确，需积极运用现代化的科研手段，从组织、分子生物学等相关角度去探索中药的作用机制。

胆道闭锁患儿在符合手术指征的前提下仍首选Kasai术治疗。目前还没有任何一种药物可以使胆道闭锁患儿不依靠手术而改变或是逆转疾病发展过程，关键是临床医生如何在患儿完成手术后关注胆汁引流，尽量减少肝移植，这就体现出术后辅助用药治疗的价值。胆道闭锁术后涉及的辅助用药是否可用、安全性如何、如何给药等问题，仍需要更多高质量的研究证实。医务工作者应开展多中心研究，国际间合作，通过多种方式进一步挖掘优化胆道闭锁的术后辅助治疗。