韩一江，胡书奇，陈宝海，黄寿奖，秦琪，吕成杰，钭金法△

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿胆汁淤积性黄疸的常见原因，以梗阻性黄疸及进行性肝纤维化为主要特征。BA患儿如不经治疗通常在2岁内死亡，手术日龄与预后密切相关，因此早期诊断和手术治疗尤为重要［1］。各种原因引起的婴儿胆汁淤积性肝病（infantile cholestatic hepatopathy，ICH）在临床表现及实验室检查等方面非常相似。目前，诊断BA的公认方法是胆道探查、胆囊造影，但均为有创性检查。有研究发现，BA患儿谷氨酰转肽酶（gammaglutamyl transpeptidase，GGT）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）等显着升高，通过建立包括GGT、DBIL、性别、体质量等4个因素在内的BA评分模型计算敏感度和特异度分别为80.8%和71.72%，诊断效能并不理想［2］。天冬氨酸转氨酶∕血小板指数（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）与BA患儿肝纤维化程度呈正相关，可作为诊断BA的指标［3］。本研究旨在探讨GGT联合DBIL、APRI诊断BA的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年1月—2020年12月就诊于浙江大学医学院附属儿童医院拟诊为ICH的患儿。纳入标准：（1）出生4个月以内婴儿。（2）血清总胆红素＜85μmol∕L，直接胆红素＞17.1μmol∕L；或血清总胆红素＞85μmol∕L，直接胆红素占总胆红素的比例＞20%。排除标准：临床资料不全，合并其他肝胆疾病或影响肝功能的疾病。最后共纳入ICH婴幼儿283例，其中男161例，女122例，体质量0.90～7.23 kg，平 均（4.33±1.91）kg；日 龄3～120 d，平均（52.09±24.91）d。经胆道探查、胆道造影及肝活检确诊为BA者138例，作为BA组；经胆道探查、胆道造影及临床排除BA或内科治疗后黄疸消退（包括胆管发育不良、胃肠外营养相关性胆汁淤积、婴儿肝炎综合征、先天性代谢病）者145例，作为Non-BA组。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准（伦理编号：2021-IRB-067）。

1.2指标收集 收集患者首次入院的一般资料、首次同期血液学检查结果，包括日龄、性别、体质量、GGT、DBIL、间接胆红素（IBIL）、总胆汁酸（TBA）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血小板计数（PLT）。肝功能指标采用Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪检测，ALT、AST为酶法，GGT为速率法，IBIL、DBIL为重氮盐法，TBA为酶循环法，PLT采用迈瑞BC5300血细胞分析仪检测，方法为电阻抗法。APRI=［AST（U∕L）∕AST的正常上限值∕PLT（109∕L）］×100。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用χ2检验或Mann-WhitneyU检验。采用ROC曲线评价各指标对BA的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 2组间日龄、性别构成及PLT水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。BA组患者体质量、GGT、TBA、DBIL、IBIL、AST、ALT、APRI水平均高于Non-BA组（P＜0.05）。见表1。

2.2 各指标对BA的诊断效能 GGT诊断BA的ROC曲线下面积（AUC）最大，当GGT为最佳截断值264 U∕L时，约登指数为0.544，见图1、表2。其他ROC曲线下面积较大的指标为DBIL、AST、IBIL、APRI，选取GGT分别与DBIL、APRI指数进行联合诊断。

Fig.1 ROC curve of body weight and hematologic indicators in the diagnosis of BA图1 体质量、血液学指标诊断BA的ROC曲线

Tab.1 Comparison of baseline data between the BA group and the non-BA group表1 BA组与Non-BA组基线资料比较

Tab.2 Diagnostic value of body weight and hematological indexes for BA表2 患者的体质量、血液学指标对BA的诊断效能

2.3 血液学指标联合诊断对BA的诊断效能 GGT分别与DBIL和APRI联合诊断BA的AUC均较高，分别为0.880、0.871，GGT+DBIL、GGT+APRI诊断效能优于GGT，见图2、表3。

Fig.2 ROC curve of GGT combined with DBIL and APRI in the diagnosis of BA图2 GGT联合DBIL、APRI诊断BA的ROC曲线

Tab.3 Diagnostic value of GGT combined with DBIL and APRI in BA表3 GGT联合DBIL、APRI对BA的诊断效能

3 讨论

婴儿胆汁淤积性肝病在足月新生儿中的发病率约为1∕2 500，病因包括先天性代谢异常、染色体和基因异常、感染、胃肠外营养相关性胆汁淤积等，其中BA最为常见（25%～40%）［4］。BA是一种病因不明的波及肝内、外胆管的闭塞性病变，可导致胆汁淤积及进行性肝纤维化直至肝硬化，并危及患儿生命，早期诊断困难［5］。肝门空肠吻合手术（Kasai术）是治疗BA的主要手术方法，60 d内早期手术有助于提高长期自肝生存率，降低肝移植率，因此早期诊断BA、及时手术极为重要［1］。

目前尚无无创性诊断技术能够有效区分BA与其他原因导致的婴儿胆汁淤积。放射性核素肝胆显像、磁共振胆胰管成像、十二指肠引流液检查、经内镜逆行胰胆管造影假阳性率均较高，肝组织病理检查假阴性率高，且受年龄限制，需多次穿刺明确诊断［5］。超声检查显示肝门纤维斑块可作为BA的客观依据，在Zhao等［6］的研究队列中，BA患者的三角索带征阳性率为8.8%，在验证队列中，40例BA中有9例（22.5%）三角索带征阳性，年龄越小，三角索带征检出的阳性率越低。有研究显示，血清基质金属蛋白酶7（MMP-7）作为有潜力的无创性生物标志物，可将BA与其他胆汁淤积症的病因区分开来，但具体检测方法及标准化问题尚待进一步研究验证［7］。

GGT作为无创性检查已被用于BA的诊断。El-Guindi等［8］研究显示GGT临界值为286 U∕L时，其诊断BA的敏感度和特异度分别为76.7%和80.0%。Shen等［9］研究显示GGT临界值为192.5 U∕L时，其诊断BA的敏感度和特异度分别为88.9%和85.0%。本研究结果显示，GGT临界值为264 U∕L时，其诊断BA的敏感度和特异度分别为73.2%和81.4%，AUC为0.845。GGT水平升高可以反映肝脏胆管炎症或胆汁淤积后小胆管增生，BA的主要病理特征为进行性炎症性小胆管增生，导致BA婴儿血清GGT高于非BA婴儿［10］。此外，姜璟㼆等［11］研究发现，BA组体质量和DBIL与Non-BA组差异有统计学意义。本研究中BA组体质量和DBIL亦明显高于Non-BA组。BA在早期不会影响婴儿的营养吸收，而Non-BA组中的婴儿胆汁淤积原因各异，部分原因可能是早期存在营养不良，出现胃肠外营养相关性胆汁淤积，甚至先天性代谢异常出现消化系统症状伴生长发育障碍。Harpavat等［12］在大量新生儿的筛查研究中发现，直接或间接胆红素诊断BA的敏感度为100%，特异度为99.9%，阳性预测值为5.9%，阴性预测值为100.0%。Zhou等［13］研究显示，BA患儿的肝纤维化程度随着年龄的增长而加重，肝硬度值随之增加，而直接胆红素和间接胆红素水平影响肝硬度值的变化。本研究选取GGT与胆红素指标中的DBIL进行联合诊断，其诊断效能优于GGT独立诊断。

胆汁酸是胆固醇在肝脏内分解合成的代谢产物，可以同时反映肝脏分泌状态，胆道闭锁或梗阻时，胆汁逆流入血，血清胆汁酸水平明显增高。于蒲等［14］研究认为胆汁酸用于早期筛查BA仍存在不足，早产儿在生后14 d总胆汁酸水平明显增高，小于胎龄儿生后第8天的胆汁酸增高程度与胆汁淤积患儿一致，低出生体质量儿在出现窒息、呼吸困难或败血症时胆汁酸亦明显增高。本研究结果显示，BA组、Non-BA组TBA水平均明显升高，其诊断BA的AUC为0.634，诊断效能不高。有研究认为，由于胆汁酸代谢途径的存在，甘氨鹅脱氧胆酸∕鹅脱氧胆酸比值是提高BA患者诊断准确性的有效生物标志物［6］。部分BA患儿早期的ALT、AST水平可在正常范围，在进行性加重的肝纤维化过程中，肝细胞变性坏死及肝脏间质性炎症加重，ALT、AST水平逐渐升高。本研究结果显示，BA组患者AST、ALT水平均高于Non-BA组，其诊断BA的AUC分别为0.684、0.655，诊断效能均不高。Mo等［3］研究发现，APRI与BA患儿肝脏纤维化Metavir分期呈正相关，肝纤维化与BA相关，APRI可有效评估BA患者肝纤维化程度和预后。本研究结果显示，BA组患者APRI高于Non-BA组，其诊断BA的AUC为0.664，其与GGT联合诊断BA的AUC为0.871，联合诊断效能明显优于单独诊断。

综上所述，GGT对BA具有较好的诊断价值，GGT联合DBIL、APRI对BA的诊断价值优于GGT单独诊断。