常清华，王高频，刘仁光
心电图是临床应用最广泛的辅助检查方法之一［1］，是心律失常和急性冠脉综合征诊断中不可替代的无创工具［2-3］。随着临床医学和分子生物学研究的进展，心电图记录到的P-QRS-T（U）波已经从细胞水平（动作电位）分析心房和心室的除极和复极电变化向记录自律传导系统微小电变化发展。目前体表心电图尚不能逐搏记录到自律传导系统电位［4］，即使心内电图也只能记录到窦房结和希氏束电位［5-6］。目前尚鲜见人类房室结电位记录的报道［7］，且心内电生理检查为有创检查。此外，虽有用信号叠加技术无创记录希氏束电位的报道，但不能逐搏记录希氏束电位，且要求受试者无心律失常［8-9］，因此在心律失常患者中作用有限。笔者在对正常人和心律失常患者的“窦房结-心房-房室结-希氏束（Saah）心电图”研究中发现，QRS 波群前（重叠在P波上和PR段）记录到的小波可能与房室传导系统电位有关［10-11］。为进一步证实QRS波群前小波与房室传导系统电位的关系，笔者依QRS 波群前小波出现的位置（时相）和特点，将体表“Saah 心电图”PR间期分为PAs、AHs和HVs间期，对室上性心动过速导管射频消融患者心内检测的PA、AH和HV间期进行对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014 年3 月—2015 年6 月锦州医科大学附属第一医院因室上性心动过速行导管射频消融的72例患者，其中男37例，女35例，年龄14～84岁，平均（53±13）岁。患者体表心电图无干扰、心内希氏束电位清晰，射频消融证实房室结折返性心动过速37例、房室折返性心动过速（排除显性预激综合征）32 例、房性心动过速1 例和阵发性心房纤颤2例。
1.2 方法 2位了解研究目的，但不知晓研究设计及结果的医生盲法行体表心电图和心内电图数据测量。所有患者术前在窦性心律时记录体表心电图（PHS-A10 型心电图机，PhysioSign 公司，美国），术中在电生理检查前窦性心律时记录希氏束电图。心内电生理检查选用GE Prucka电生理工作站：CardioLab7000电生理记录分析系统（GE公司，美国）。
1.2.1 体表心电图描记 按常规12导心电图连接方法，同步描记“Saah 心电图”和常规心电图。记录条件：12 导联用25 mm/s、10 mm/mV；长描测量图用 25 mm/s、20 mm/mV。“Saah 心电图”记录到的新小波按出现的位置分为P 波前、QRS 波群前（P 波上和PR 段）和QRS 波群后（ST 段和T 波升支）小波，见图1。
Fig.1 The micro-wavelets recorded on surface Saah electrocardiogram图1 体表“Saah心电图”记录的小波
1.2.2 体表“Saah 心电图”PAs、AHs 和 HVs 间期的标测 依“Saah 心电图”QRS 波群前（P 波上和PR 段，即PR 间期）小波出现的位置（时相）和特点，将PR 间期分为PAs、AHs 和HVs间期，见图2。测量点的确定：在25 mm/s，20 mm/mV条件下，选测量点清晰，P波和QRS波群出现最早的导联，此导联多在Ⅱ和（或）V5出现。在计算机上放大4倍确定各测量点，计算机测量各间期数值（ms）。测量3 个心动周期求平均值进行统计分析。
Fig.2 PR interval was divided into PAs,AHs and HVs intervals on Saah electrocardiogram according to the micro-wavelets before QRS complex图2 依“Saah心电图”QRS波群前小波将PR间期分为PAs、AHs和HVs间期方法
1.2.3 心内电生理检查 按常规电生理检查方法进行。心内PA、AH、HV间期测量：在100 mm/s条件下，在计算机上应用标尺工具，手动选择测量点，测量各间期值（ms）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行数据分析。计量资料以表示，体表“Saah 心电图”和心内电图各指标的均数比较采用配对t检验，符合正态分布的2 种测量方法测得同一变量间的相关性采用Pearson 相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体表“Saah 心电图”与心内希氏束图房室传导各间期比较 “Saah心电图”HVs间期与心内HV间期比较差异无统计学意义（P＞0.05）；“Saah心电图”PAs、AHs 和 PRs 间期分别与心内 PA、AH 和 PR 间期比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3、表1。
Fig.3 A case of PAs,AHs and HVs intervals recorded on surface Saah electrocardiogram and PA,AH and HV intervals recorded on intracardiac His bundle electrogram图3 体表“Saah心电图”PAs、AHs和HVs间期与心内PA、AH和HV间期对照实例
Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心电图”与心内电图房室传导各间期比较（n=72，ms，）
Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心电图”与心内电图房室传导各间期比较（n=72，ms，）
＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；心内电图分别对应PA、AH、HV和PR间期；“Saah心电图”分别对应PAs、AHs、HVs和PRs间期。
记录方法心内电图Saah心电图t PA（PAs）30.40±4.95 31.54±4.21 3.323＊＊AH（AHs）76.76±15.68 79.69±14.97 2.398＊HV（HVs）49.11±6.24 49.47±5.94 1.247 PR（PRs）156.10±18.41 160.71±17.37 3.732＊＊
2.2 体表“Saah 心电图”与心内希氏束电图房室传导各间期相关分析 体表“Saah心电图”与心内希氏束电图测量的 PRs 与 PR 间期、PAs 与 PA 间期、AHs与 AH 间期、HVs 与 HV 间期均呈正相关，r分别为0.830、0.810、0.772和0.920（均P＜0.01）。
3 讨论
3.1 “Saah 心电图”记录新小波 记录“Saah 心电图”的PHS-A10型心电图机使用了自适应频段智能采集信号模块，能从0～150 Hz 的心电信号中自动分辨不同频段的心电信号，抽取出传统心电图因卷积不能显现的微小心电信号，并与传统心电图模块同步扫描记录。所以“Saah 心电图”能在记录PQRS-T的同时记录到“新小波”。笔者前期进行100例正常人“Saah心电图”和常规心电图对照分析证实“Saah 心电图”在 P 波前、QRS 波群前和 QRS 波群后记录到新的小波是真实的（不是干扰）［11］，本文仅对QRS波群前小波做初步研究。
3.2 将 PRs 间期分为 PAs、AHs 和 HVs 间期的依据 笔者在对100例正常人“Saah心电图”研究中已证实QRS 波群前（P 波上和PR 段）均可记录到特征性小波：位于P波上和P波末有1～3个较小的小波，位于 PR 段有 2 个较高的小波［10-11］。依心脏的解剖和电激动顺序分析，在P波上和PR段记录到的这些特殊小波可能与房室结和希氏束、束支除极电位有关。起源于心房和交界区的QRS波群前也均有上述特征性小波；而起源于心室的QRS 波群前多无上述特征性小波［10］，支持上述理论分析。在上述研究基础上，笔者试依QRS 波群前小波将PRs 间期分为PAs、AHs、HVs间期，对100例正常人进行测量显示：均与文献［12-13］心内电生理检查的PA、AH、HV间期的正常范围相符。这些均提示可依“Saah心电图”QRS波群前小波出现的时相和特点将PRs间期分为PAs、AHs和HVs间期。
3.3 PAs、AHs 和 HVs 间期与心内 PA、AH 和 HV 间期对照结果分析 本文72 例患者非同步记录的“Saah 心电图”测量的 PAs、AHs 和 HVs 间期与心内希氏束电图测量的PA、AH 和HV 间期对照分析证实，“Saah 心电图”HVs 间期内小波为体表记录到的希氏束和束支电位。AHs 与心内AH 间期差异虽有统计学差异，但AHs与AH间期均数差值较小，远远小于同次记录中自主神经影响引起AH的生理变化范围（20～50 ms）［14］，无临床实际意义，且相关分析显示AHs 与AH 间期呈正相关，提示AHs 间期内的小波（重叠在P波上和P波后）可能为体表记录到的房室结电位。
本研究的局限性：（1）体表心电图与心内电图检测为非同步记录，自主神经张力对房室结传导的影响［14］是导致2种方法测得AH间期和PR间期差异有统计学意义的主要原因。（2）两者纸速不同。体表心电图测量选用25 mm/s 纸速，而心内电图按常规100 mm/s 测量。尽管为了减小纸速不同的影响，进行体表测量时在计算机上放大4 倍后定点测量，但仍不能完全排除纸速不同的影响。
本研究证实“Saah心电图”能从体表逐搏记录到房室传导系统电位，但房室结电位各小波和希氏束、束支电位的正常特点，以及病理情况下的表现、各间期的正常范围和在心律失常分析中的临床意义，均待进一步深入研究。
