张萌 覃道锐 杨博 谢敏 刘云飞 苏鹏
摘要：目的 探究氢吗啡酮复合罗哌卡因骶管阻滞应用于儿童尿道下裂手术的有效性及安全性。方法 将110例行尿道下裂成型术的男性患儿（0～4岁）随机分为R组（骶管阻滞：0.20%罗哌卡因1 mL/kg）以及HR组（骶管阻滞：氢吗啡酮10 μg/kg+0.20%罗哌卡因1 mL/kg），每组55例。比较2组患儿术后镇痛时间，术后1、6、12、18、24 h加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS），麻醉时间、手术时间、苏醒时间以及术后不良反应之间的差异。结果 与R组相比，HR组患儿术后镇痛时间更长（P＜0.01），术后12 h和18 h CHEOPS评分更低（P＜0.05），2组患儿术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 氢吗啡酮复合罗哌卡因骶管阻滞能够安全地应用于小儿骶管麻醉，并有效延长术后镇痛时间，改善患儿术后恢复质量。
关键词：氢吗啡酮；罗哌卡因；尿道下裂；儿童；骶管阻滞
中图分类号：R614文献标志码：ADOI：10.11958/20221210
The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery
ZHANG Meng QIN Daorui YANG Bo XIE Min LIU Yunfei SU Peng
1 Department of Anesthesiology， 2 Department of Pediatric Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China
Corresponding Author E-mail： 532161600@qq.com
Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery. Methods A total of 110 male children aged 0-4 years old who underwent hypospadias surgery were randomly divided into the R group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg） and the HR group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg and hydromorphone 10 μg/kg） with 55 children for each group. Anesthesia time， operation time， postoperative Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale （CHEOPS） pain scores and complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the R group， the duration of analgesia time was longer in the HR group （P＜0.05）， and the 12 h and 18 h CHEOPS pain scores after surgery were lower in the HR group （P＜0.05）. There were no significant differences in the postoperative complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block is safe and effective in children undergoing hypospadias surgery. This method could significantly prolong analgesic time of caudal block and improve the postoperative recovery quality.
Key words： hydromorphone; ropivacaine; hypospadias; child; caudal block
尿道下裂是常见的新生儿泌尿道先天缺陷性疾病之一，发生率约0.35%［1］。尿道下裂需要手术治疗，但术后常常导致难以忍受的疼痛。目前，全身麻醉复合骶管阻滞已广泛应用于小儿尿道下裂手术，可有效缓解患儿术后疼痛［2-3］。当进行骶管阻滞时，如何延长其镇痛时间是麻醉医师所面临的主要难题。既往研究证实，局麻药复合阿片类药物用于骶管阻滞时可有效延长镇痛时间［4-5］。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，相比吗啡，其药物不良反应发生率更低，近年来已越来越多地应用于椎管内麻醉［6-7］。但目前氢吗啡酮用于小儿骶管阻滞的有效性尚不清楚。本研究拟采用罗哌卡因复合氢吗啡酮实施小儿骶管阻滞，观察与单纯使用罗哌卡因相比，其术后镇痛效果以及术后不良反应之间的差异。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2021年3月—2022年3月在四川省人民医院接受尿道下裂成型术的男性患儿110例。纳入标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄0～4岁，体质量8～25 kg。排除标准：合并骶管闭合及脊柱疾病；对本研究所涉及麻醉药物过敏者；凝血功能异常；近期有肺部感染或上呼吸道感染史。本研究为随机、双盲、对照研究，研究实施之前已取得四川省医学科学院·四川省人民医院医学伦理委员会批准［伦审（研）2020年第152号］。
1.2 样本量估算 样本量的估算参考既往相关文献［8］，以术后镇痛时间为主要观察指标，预计镇痛时间差异为3.3 h，标准差5.0，按检验效能0.05，把握度0.9的标准，预计每组需纳入50例患儿，考虑部分患儿中间意外退出等原因，最终每组纳入55例患儿。
1.3 随机化以及盲法 采用随机信封法将患儿分为2组：罗哌卡因组（R组）及氢吗啡酮+罗哌卡因组（HR组），每组55例。由1位麻醉医生（不参与其他研究环节）负责招募患儿并确定随机分组，分组信息装入不透明信封。手术当天由1位麻醉护士（不清楚研究目的）揭开信封，确定患儿分组，并负责配制骶管阻滞药物。由第2位麻醉医生（不知道患儿分组）负责骶管阻滞操作以及术中麻醉管理。由第2位麻醉护士负责记录研究数据以及术后随访。
1.4 麻醉方法 患儿由家属陪伴入手术室，行血压、脉搏氧饱和度、心电图、麻醉深度（CSI）和体温监测。麻醉诱导：阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.15 mg/kg（最大剂量5 mg），丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（费森尤斯卡比医药有限公司，规格0.2 g：20 mL，国药准字：HJ20150655）2 mg/kg，顺式阿曲库铵（南京健友生化制药股份有限公司，规格10 mg：5 mL，国药准字：H20203700）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格0.1 mg：2 mL，国药准字：H20003688）2 μg/kg，待药物充分起效后，进行气管插管。气管插管完成后进行骶管阻滞：患儿右侧卧位，以两侧骶角中点标记骶裂孔穿刺点，一次性头皮针接注射器行骶管穿刺，有轻微落空感后，回吸无血液及脑脊液，缓慢分次注入麻醉药物。R组0.20%罗哌卡因1 mL/kg，HR组0.20%罗哌卡因1 mL/kg+氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，规格2 mg：2 mL，国药准字：H20120100）10 μg/kg［9］，2组患儿的用药容积均为1 mL/kg，且最多不超过30 mL［10］，骶管阻滞推药时间均为60 s，注药后无局部皮下肿胀。麻醉维持：七氟烷（丸石制药株式会社，规格250 mL，国药准字：H20090714）+瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格1 mg，国药准字：H20030200）0.1～0.2 μg/kg维持，根据生命体征和CSI监测追加芬太尼或调整七氟醚浓度。术毕，给予托烷司琼0.1 mg/kg（最大剂量2 mg），待患儿自主呼吸恢复且完全清醒后，拔除气管导管，并送入麻醉恢复室继续观察30 min，然后将其送入病房。
1.5 观察指标 主要观察指标为术后镇痛时间。次要观察指标包括术后1、6、12、18、24 h的加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS），手术时间、麻醉时间、术后苏醒时间、住院时间以及术后不良反应。术后镇痛时间定义为术后需要追加镇痛药物或CHEOPS＞6分时的时间。CHEOPS超过6分被认为镇痛不足［11］，并给予布洛芬（上海强生制药有限公司，规格0.6 g：15 mL，国药准字：H19991012）10 mg/kg口服。
1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿一般情况比较 2组患儿年龄、身高和体质量比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
2.2 镇痛效果比较 与R组相比，HR组患儿术后镇痛时间更长［（717.0±33.7）min vs.（415.2±30.2）min，t=49.419，P＜0.01）］，术后12 h和18 h CHEOPS评分更低（P＜0.01），见表2。
2.3 手术时间、麻醉时间及术后苏醒时间比较 2组患儿手术时间、麻醉时间以及术后苏醒时间比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
2.4 术后不良反应以及住院时间比较 2组患儿术后不良反应及住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。
3 讨论
小儿尿道下裂修复手术术后疼痛较剧烈，且持续时间较长，制定合适的术后镇痛方案，以有效减轻术后疼痛，对于提高患儿术后恢复质量具有重要意义。本研究证实，相比单纯使用罗哌卡因用于骶管阻滞，氢吗啡酮复合罗哌卡因骶管阻滞可以有效延长术后镇痛时间，提高术后恢复质量。
全身麻醉复合骶管阻滞是小儿尿道下裂手术常用的麻醉方式，可有效减轻手术应激反应，减少麻醉药物用量，缓解术后疼痛。为减少骶管阻滞相关不良事件，如硬膜外导管粪染、阻滞平面过高等，目前通常仅采用单次骶管给药，但骶管阻滞单次给药的有效镇痛时间通常较短。研究证实，局麻药复合阿片类药物（吗啡或芬太尼）可有效延长镇痛时间［12］。当使用阿片类药物用于椎管内麻醉时，相比脂溶性阿片类药物，水溶性阿片类药物的镇痛时间更长，镇痛效果更强。当前指南主要推荐添加水溶性阿片类药物吗啡用于小儿骶管阻滞，其有效镇痛时间可达24 h［13］。但其不良反应如延迟性呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等发生率较高，如何保证既能达到有效的镇痛效果以及镇痛时间，同时减少阿片类药物相关不良反应，是实施小儿骶管阻滞所面临的主要问题之一。
氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，其水溶性以及脂溶性介于吗啡与芬太尼之间，相比吗啡，其药物不良反应发生率更低［14］，可能更适合用于小儿骶管阻滞。当前许多研究已证实，氢吗啡酮可安全应用于小儿椎管内麻醉，有效减轻术后疼痛［15］。Chaplan等［16］比较了氢吗啡酮以及吗啡应用于成人骶管阻滞的镇痛效果，结果显示氢吗啡酮可达到与吗啡相似的镇痛效果，但其不良反应的发生率更低。Krane等［8］比较了布比卡因与吗啡骶管阻滞在儿童泌尿生殖相关手术中的应用，结果显示吗啡可明显延长术后镇痛时间，其中布比卡因组平均镇痛时间为5 h，吗啡组平均镇痛时间可达12 h，但吗啡组术后不良反应发生率更高。本研究结果提示，相比单纯使用罗哌卡因，氢吗啡酮复合罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞亦可明显延长术后镇痛时间。然而，氢吗啡酮并未增加术后不良反应的发生率，与Krane等［8］的研究结果不同，这可能与常规给予地塞米松以及托烷司琼有关，因此，关于氢吗啡酮对术后恶心呕吐、瘙痒等不良反应的影响需要进一步的研究证实。
综上所述，氢吗啡酮复合罗哌卡因能够安全地应用于小儿骶管麻醉，可有效延长术后镇痛时间，且不增加术后相关并发症以及药物不良反应的发生。
参考文献
［1］ BALLARDINI E，ARMAROLI A，FINESSI N，et al. Hypospadias prevalence in the Emilia Romagna Region registry：Increasing or methodology？［J］. J Pediatr Urol，2020，16（4）：448.e1-448.e7. doi：10.1016/j.jpurol.2020.06.021.
［2］ BENKA A U，PANDUROV M，GALAMBOS I F，et al. Effects of caudal block in pediatric surgical patients：A randomized clinical trial［J］. Braz J Anesthesiol，2020，70（2）：97-103. doi：10.1016/j.bjan.2019.12.003.
［3］ EKSTEIN M，WEINBROUM A A，BEN-CHAIM J，et al. Comparison of caudal block vs. penile block vs. intravenous fentanyl only in children undergoing penile surgery：A prospective，randomized，double blind study［J］. Front Pediatr，2021，9：654015. doi：10.3389/fped.2021.654015.
［4］ LIN Z，FANG Y，YAN L，et al. General versus general anaesthesia combined with caudal block in laparoscopic-assisted Soave pull-through of Hirschsprung disease：A retrospective study［J］. BMC Anesthesiol，2021，21（1）：209. doi：10.1186/s12871-021-01431-5.
［5］ CRAMER J. Comparison of morphine- and hydromorphone-containing patient-controlled epidural analgesia solutions in pediatric postoperative patients［J］. J Pediatr Pharmacol Ther，2019，24（1）：22-26. doi：10.5863/1551-6776-24.1.22.
［6］ THIGPEN J C，ODLE B L，HARIRFOROOSH S. Opioids：A review of pharmacokinetics and pharmacodynamics in neonates，infants，and children［J］. Eur J Drug Metab Pharmacokinet，2019，44（5）：591-609. doi：10.1007/s13318-019-00552-0.
［7］ SHARPE E E，MOLITOR R J，ARENDT K W，et al. Intrathecal morphine versus intrathecal hydromorphone for analgesia after cesarean delivery：A randomized clinical trial［J］. Anesthesiology，2020，132（6）：1382-1391. doi：10.1097/ALN.0000000000003283.
［8］ KRANE E J，JACOBSON L E，LYNN A M，et al. Caudal morphine for postoperative analgesia in children：A comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine［J］. Anesth Analg，1987，66（7）：647-653.
［9］ KUNDU R，BAIDYA D K，ARORA M K，et al. Caudal bupivacaine and morphine provides effective postoperative analgesia but does not prevent hemodynamic response to pneumoperitoneum for major laparoscopic surgeries in children［J］. J Anesth，2015，29（4）：618-621. doi：10.1007/s00540-015-1983-2.
［10］ SATO M. Ultrasound-guided quadratus lumborum block compared to caudal ropivacaine/morphine in children undergoing surgery for vesicoureteric reflex［J］. Paediatr Anaesth，2019，29（7）：738-743. doi：10.1111/pan.13650.
［11］ GUO J，ZHUANG P，LIU K，et al. Effects of an individualized analgesia protocol on the need for medical interventions after adenotonsillectomy in children：a randomized controlled trial［J］. BMC Anesthesiol，2021，21（1）：41. doi：10.1186/s12871-021-01263-3.
［12］ LUNDBLAD M，L?NNQVIST P A. Adjunct analgesic drugs to local anaesthetics for neuroaxial blocks in children［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2016，29（5）：626-631. doi：10.1097/ACO.0000000000000372.
［13］ WIEGELE M，MARHOFER P，L?NNQVIST P A. Caudal epidural blocks in paediatric patients：A review and practical considerations［J］. Br J Anaesth，2019，122（4）：509-517. doi：10.1016/j.bja.2018.11.030.
［14］ MURRAY A，HAGEN N A. Hydromorphone［J］. J Pain Symptom Manage，2005，29（5 Suppl）：S57-66. doi：10.1016/j.jpainsymman.2005.01.007.
［15］ EVANS M A，MONAHAN A，ABHOLD E，et al. The utilization of caudal hydromorphone for fast-tracking in congenital cardiac surgery in a tertiary-care Children's hospital：An audit［J］. J Clin Anesth，2021，72：110314. doi：10.1016/j.jclinane.2021.110314.
［16］ CHAPLAN S R，DUNCAN S R，BRODSKY J B，et al. Morphine and hydromorphone epidural analgesia. A prospective，randomized comparison［J］. Anesthesiology，1992，77（6）：1090-1094. doi：10.1097/00000542-199212000-00008.
（2022-08-01收稿 2022-10-12修回）
（本文编辑 李国琪）
