吴海飞 檀卫平 黄花荣 吴葆菁 韩明珊 欧榕琼
临床研究论着
糖皮质激素在儿童重症或难治性肺炎支原体肺炎治疗中的价值
吴海飞 檀卫平 黄花荣 吴葆菁 韩明珊 欧榕琼
目的探讨糖皮质激素在儿童重症和难治性肺炎支原体(MP)肺炎治疗中的作用。方法将37例2个月～14岁(中位数36个月)的重症或难治性MP肺炎患儿按照是否使用糖皮质激素分为治疗组22例、对照组15例。2组患儿入院后均常规予以口服或静脉滴注阿奇霉素，均给予吸氧、雾化吸入、体位引流等综合治疗。治疗组在上述治疗基础上予甲泼尼龙(每日2～3 mg/kg)静脉滴注3～5 d，后改泼尼松(每日1～2 mg/kg)口服并逐渐减量，维持7～10 d。比较2组临床症状改善情况、住院时间等的差异。结果所有患儿均对治疗显效，病情明显好转出院。治疗组住院时间[(8.45±3.14) d] 较对照组[(11.07±2.74) d] 短，总发热时间[(4.52±2.77) d] 较对照组[(6.80±3.76)d] 短，咳嗽好转时间[(3.48±1.37) d] 亦较对照组[(4.53±1.49)d]短(P均<0.05)。结论适量、短疗程使用糖皮质激素有助于缩短儿童重症或难治性MP肺炎的治疗时间。
肺炎支原体；重症；糖皮质激素；儿童
社区获得性肺炎是导致儿童和青少年住院及死亡的重要原因。在2013年，全球大约有630万名5岁以下儿童死亡，肺炎占其中的14.9%，仅次于早产并发症(15.4%)[1]。近年来肺炎支原体(MP)感染越来越受到临床学者们的重视，约10%～40%的儿童肺炎由MP引起，相当一部分患儿需要住院治疗。在MP的致病机制中，细胞介导的免疫反应起了重要作用。目前，难治性MP肺炎(RMPP)和重症MP肺炎(SMPP)在临床中越来越常见。由于SMPP和RMPP伴随着过度活化的细胞介导的免疫反应和过度的细胞因子表达，引发免疫损伤，因此可以使用糖皮质激素抑制此类患者过强的免疫反应，但糖皮质激素使用的剂量、途径及疗程，各家报道不一[2-4]。笔者对糖皮质激素在儿童SMPP和RMPP治疗中的价值也作了探讨，现将结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选取2012年3月至2015年1月在我院住院的37例诊断为SMPP或RMPP的儿童病例作为研究对象，均排除肺结核、肺不张、肺水肿、肺血管性疾病、非感染性肺间质性疾病、肺嗜酸粒细胞浸润、恶性血液/肿瘤疾病、风湿免疫性疾病等。其中婴儿期(1～11个月)5例(13.51%)，幼儿期(1～2.9岁)13例(35.14%)，学龄前儿童(3～5.9岁)7例(18.92%)，学龄儿童(6～14岁)12例(32.43%)。
SMPP和RMPP尚无规范的诊断标准，但目前学者们对其诊断已有共识，在诊断MP肺炎的基础上，按以下标准可以诊断为SMPP或RMPP，根据《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》，SMPP有以下表现之一：意识障碍、拒食或脱水征、严重呼吸窘迫、中心性紫绀、呼吸频率明显增快、呼吸困难(呻吟、鼻翼扇动、胸壁吸气三凹征)、胸部影像学检查提示多肺叶受累或≥2/3的肺部浸润、胸腔中量或大量积液、肺外严重并发症[5]。而RMPP的诊断则参考以下建议：经大环内酯类药物抗感染正规治疗7 d或以上，临床表现依然加重，有持续发热，胸部影像学检查提示病变有进展[5]。
依据是否接受糖皮质激素治疗将研究对象分为治疗组和对照组(患儿家属对糖皮质激素使用有顾虑者纳入对照组，其余患儿纳入治疗组)，其中治疗组22例，男15例、女7例，年龄(59.3±45.8)个月，病程(10.6±5.6) d；对照组15例，男10例、女5例，年龄(46.33±41.20)个月,病程(12.0±10.6)d。2组年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究已获本院伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。
二、方法
1.治疗方法
患儿入院后即常规予以口服或静脉滴注阿奇霉素(每日10 mg/kg)治疗。患儿大多因外院治疗不理想而转入我院(在外院曾接受过β内酰胺类或大环内酯类抗感染治疗，均未使用过糖皮质激素)。入院前治疗组和对照组均有部分病例已开始使用阿奇霉素，使用中位时间均为3 d(阿奇霉素剂量均为每日10 mg/kg，治疗组有17例使用过，使用时间为1～8 d，对照组有12例使用过，使用时间为1～16 d，经Mann-WhitneyU检验，Z=-0.298，P=0.765，两者间比较差异无统计学意义)。另外，2组均给予吸氧、雾化吸入、体位引流等综合治疗。
治疗组在上述治疗基础上予甲泼尼龙(每日2～3 mg/kg)静脉滴注3～5 d，后改泼尼松(每日1～2 mg/kg)口服并逐渐减量，维持7～10 d。
2.实验室及辅助检查方法
采用颗粒被动凝集法检测患儿血清MP-IgM滴度(SERODIA-MYCO Ⅱ，日本富士瑞必欧株式会社产)，并进行血常规、血液生化、CRP、高敏CRP(hsCRP)、ESR、血培养、痰培养、胸部X线片等检查，必要时予胸部CT或胸腔超声波检测。
3.疗效判断标准
疗效判断标准：①痊愈，临床症状缓解，胸部X线片示肺部浸润影完全或大部分吸收，致病菌从下呼吸道分泌物中全部清除；②显效，病情明显好转，临床症状改善或缓解，胸部X线片示肺部浸润影部分吸收和(或)致病菌未从下呼吸道分泌物中全部清除；③进步，临床症状、胸部X线片肺部浸润影或下呼吸道分泌物病原菌被清除中3项以下有所改善，但不显着；④无效，用药72 h后和(或)调整治疗后病情无明显好转或恶化。
总结患儿的临床特征，比较2组临床症状改善情况、住院时间、实验室检查结果的差异。
三、统计学处理
结 果
一、所有患儿临床特征
1.症状及体格检查
37例患儿中32例有持续性发热，热型不定。37例均有咳嗽，其中7例为痉挛性干咳。34例有肺部湿啰音，9例有气促，9例有喘息，4例出现胸壁吸气三凹征，1例伴胸痛。11例有非喷射性呕吐，1例有一过性腹痛。2例有一过性头痛，3例出现惊厥。1例伴一过性皮肤多形性皮疹，以躯干、四肢为主。
2.实验室及辅助检查结果
37例患儿血清MP-IgM滴度均≥1∶160。17例白细胞计数升高(>10.0×109/L)，2例减少(<4.0×109/L)。35例乳酸脱氢酶(LDH)升高，23例hsCRP升高，23例ESR升高，15例CRP升高。33例行胸部影像学检查，结果示：肺炎26例，支气管周围炎5例，支气管炎1例，未发现异常1例；合并胸腔积液者5例，其中3例少量积液、1例中量积液、1例大量积液。血培养未发现阳性结果；痰培养示肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌各1例阳性。
二、转归
治疗组中1例予胸腔穿刺引流胸腔积液，1 d后即退热；1例转入重症监护室治疗60 h。所有患儿均未予机械通气。所有病例均对治疗显效，病情明显好转出院。治疗组无出现糖皮质激素相关不良反应。
治疗组住院时间、总发热时间、咳嗽好转时间均短于对照组(P均<0.05)，见表1。
表1 治疗组与对照组SMPP或RMPP患儿治疗后的主要观察指标比较
讨 论
MP是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。MP所致的肺炎病情通常较轻，经抗感染治疗后病情多数较快好转，预后普遍良好。MP的致病性除了直接损伤气道黏膜上皮细胞以外，主要是其感染所引发的免疫反应[6]。MP可使宿主产生固有免疫和适应性免疫反应[7-8]。如果机体的免疫应答过强，则会使细胞介导的免疫反应过度活化、细胞因子(如IL-18、IL8、IL-1β等)过度表达，引发较重的免疫损伤[9]。因而，在一些病例，尤其是年长儿，由于其免疫系统发育相对完善，可出现针对MP的较强的免疫反应，导致大环内酯类药物疗效不佳，病情进展，除了肺部炎症表现外，常伴有肺外多系统的损害[10-11]。本研究显示大部分SMPP和RMPP患儿的CRP、hsCRP、ESR、LDH升高，提示这些患儿存在增强的免疫反应。
由此可见，抑制过强的炎症反应是治疗RMPP和SMPP的重要措施之一。糖皮质激素具有强大的调节细胞免疫的作用，通过下调细胞因子和趋化因子的表达，调节肺泡中巨噬细胞和中性粒细胞的固有免疫，可减轻全身炎症反应，促进肺部渗出的吸收。因此可在RMPP和SMPP中使用。但对于糖皮质激素使用的剂量、途径及疗程，目前尚未统一。You等[3]报道，对RMPP患儿予甲泼尼龙(30 mg/kg)冲击治疗后2 h即可退热，同时临床症状得到改善，未出现糖皮质激素的不良反应。Shin等[2]发现，使用1 mg/kg的口服泼尼松或静脉用甲泼尼龙，可使96.1%的RMPP患儿在24 h内退热，临床症状好转。Youn等[12]对SMPP患儿予口服泼尼松(1 mg/kg)或静脉用甲泼尼龙(5～10 mg/kg)，95.6%的患儿在48 h内迅速退热，症状好转。在本研究中，在抗感染治疗的基础上，短期使用小剂量的糖皮质激素后，治疗组的住院时间和总发热时间均较对照组短，症状能较快改善，并且未出现糖皮质激素相关的不良反应。
本研究表明，早期、适量、短疗程的糖皮质激素用于治疗RMPP和SMPP是有效、安全的，可明显缩短病程，改善预后。
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Theefficacyofglucocorticosteroidonthetreatmentofsevereorrefractorymycoplasmapneumoniaepneumonia
WuHaifei,TanWeiping,HuangHuarong,WuBaojing,HanMingshan,OuRongqiong.
DepartmentofPediatrics,SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China
,TanWeiping,E-mail:weiptan@163.com
ObjectiveTo investigate the effect of glucocorticoid on the treatment of severe and refractorymycoplasmapneumoniae(MP) pneumonia in children.MethodsThirty seven patients (aged 2 months～14 years, median 36 months) with severe or refractory MP pneumonia were divided into the two groups: treatment group (n=22) and control group (n=15). The patients in the two groups were treated with routine oral or intravenous azithromycin, and
the combined therapy including oxygen inhalation, atomization inhalation, and postural drainage. The patients in the treatment group were additionally treated with intravenous methylprednisolone (daily, 2～3 mg/kg) for 3～5 days, and then with prednisone (daily, 1～2 mg/kg) orally and gradually reduced, maintained 7～10 days. Differences of clinical symptoms, and hospitalization time were compared between the two groups.ResultsThe symptom of all the children were significantly improved, the patients’ condition was significantly improved and discharged. The hospitalization time of the patients in the treatment group was decreased compared with that of the patients in the control group (8.45±3.14vs. 11.07±2.74,P<0.05). The total duration of fever of the patients in the treatment group was shorter compared with that of the patients in the control group (4.52±2.77vs. 6.80±3.76,P<0.05). The cough improve time of the patients in the treatment group was decreased compared with that of the patients in the control group (3.48±1.37vs. 4.53±1.49,P<0.05).ConclusionsThe use of suitable dosage and short treatment period of corticosteroids contributes to reduce the therapy time of severe or refractory MP pneumonia in children.
Mycoplasmapneumoniae; Severe symdrome; Glucocorticoid; Children
10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.011
510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院儿科
，檀卫平，E-mail：weiptan@163.com
2015-04-26) (本文编辑：洪悦民)
