新型神经阻滞针对TKA老年患者行CFNB的效果*

汤正美，李慧芹，胡一平

(1.联勤保障部队第904医院 骨科，江苏 无锡 214000；2.石家庄市第二医院，河北 石家庄 050056)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床治疗膝关节病的主要方案之一，能显着恢复膝关节功能[1-3]。2014年美国麻醉和骨科专家共识建议TKA围术期采用以神经阻滞为主的多模式镇痛，近年来的临床实践证明股神经阻滞效果确切，尤其是连续阻滞不仅持续时间长，而且对患者的术后康复具有积极促进作用[4-6]。既往临床行股神经连续阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)多采用德国进口的贝朗神经阻滞针套件，针内留置导管镇痛，这种操作复杂且价格昂贵，难以大面积推广。有文献报道，新型外套管置入式神经阻滞针操作简便且价格低廉[7-8]。目前关于两种阻滞针的应用效果比较临床报道鲜少。老年患者各器官衰退，手术耐受性差，疼痛明显。本研究选取行TKA治疗的78例老年患者进行分组研究，以期为临床完善老年TKA患者神经阻滞方案提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1实验对象 选取2020年1月—2021年5月78例行TKA治疗的老年患者，根据Doll’s临床病例随机法分常规组、试验组，每组39例。纳入标准：(1)均为单膝病变，经保守治疗无效后初次行TKA治疗；(2)年龄>60岁；(3)签署同意书。排除标准：(1)麻醉或TKA禁忌；(2)无法配合进行视觉模拟量表(VAS)评估者；(3)长期酗酒；(4)术前1周内接受固醇类或阿片类药物治疗；(5)穿刺部位感染；(6)术前存在神经功能障碍或慢性疼痛。本研究获联勤保障部队第904医院伦理委员会审批通过(批准文号2022030)。

1.1.2主要药物及器材 阿托品(成都市海通药业有限公司，国药准字H51021304)、苯巴比妥钠(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020502)、0.5%罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183151)、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，国药准字HJ20160427)、2%利多卡因(吉林康乃尔药业有限公司，国药准字H22020051)、罗库溴铵(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183265)、七氟醚(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156)。新型外套管置入式神经阻滞针(The Patent of P.R.C 200820152063和200920166821.7)、德国贝朗神经阻滞针(D80 4894154N)。

1.2 方法

1.2.1常规组治疗 常规组采用常规神经阻滞针行CFNB，术前30 min肌注阿托品0.5 μg、苯巴比妥钠100 μg。超声引导下短轴平面外穿刺技术，患者取仰卧位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%罗哌卡因20 mL，拔出针芯后置入导管，深度8～15 cm，拔出外套管。术中复合全麻，静注芬太尼(2～5 μg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、2%利多卡因(40 mg)以及罗库溴铵(0.5～1.0 mg/kg)进行全麻诱导，置喉罩，潮气量8～11 mL/kg，呼吸频率12～14 次/min，呼气末二氧化碳分压4～4.53 kPa。术中静注芬太尼、丙泊酚，复合吸入七氟醚，最低肺泡有效浓度维持1.3。术后股神经留置导管连接电子镇痛泵，行自控镇痛，配方为0.5%罗哌卡因+0.9%NaCl溶液150 mL，持续量为3 mL/h，单次3 mL，锁定时间20 min，结合患者疼痛程度每次调整25%。患者术后自控镇痛期间VAS得分>4分，按压镇痛泵3次无效，则静注氟比洛芬酯50 mg。

1.2.2试验组治疗 试验组采用新型神经阻滞针行CFNB，同常规组术前30 min肌注阿托品，超声引导下短轴平面外穿刺技术，患者取仰卧位，患肢外展、外旋15 °，注入0.5%罗哌卡因20 mL，拔出针芯，将外导管轻柔向前置入3～4 cm，拔出外套管，注射无阻力、回抽无血后，采用3M贴膜固定，术中复合全麻及术后处理同常规组。手术入路、假体生产厂家相同，由同一医师完成手术操作，麻醉及术后镇痛操作由同一麻醉师完成。

1.2.3记录血流动力学指标 记录阻滞前、阻滞后(5、10、20以及30 min)常规组和试验组患者的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)。

1.2.4记录穿刺次数、穿刺用时、起效时间 穿刺次数指针穿刺皮肤的次数。穿刺用时指开始穿刺皮肤至完成注药时间。神经阻滞完成，间隔3 min评估感觉阻滞情况：完全无感觉为3分，无痛觉为2分，无温觉为1分，正常为0分，总分≥2分则阻滞良好[9]。阻滞起效用时：是指阻滞完成至阻滞良好所用的时间。

1.2.5术后疼痛程度 两组患者于术后6、12、24、48、72 h根据VAS评价静息与运动态疼痛程度，分数为0～10分[10]，分数与疼痛情况间呈正相关。

1.2.6术后患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲角度 记录两组患者术后12、24、48、72 h患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲度。股四头肌肌力评估标准：肌力正常，可自如运动，记5分；肢体可对抗阻力运动，记4分；肢体可抵抗地心引力，抬离创面，记3分；肢体可在水平面运动，记2分；肌肉可轻微收缩，但不能产生运动，记1分；肌肉完全瘫痪，无法进行任何运动，记0分[11]。主动关节屈曲角度是患者在可耐受最大疼痛程度时膝关节被动屈伸活动的最大角度。

1.2.7记录局部炎症反应指标 两组患者均于术后6、12、24、48以及72 h采集膝关节腔引流袋中引流液3 mL ，离心分离取上清液，以ELISA法测定肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。试剂盒由珠海丽珠试剂股份有限公司提供。

1.2.8记录并发症的发生率 于术后2周出院时记录并计算两组患者血肿、感染、神经损伤、肌力障碍、渗漏等并发症发生率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组TKA老年患者的性别、年龄、病程、ASA分级、患侧、手术耗时、膝关节病类型以及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组TKA老年患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 血流动力学(HR、MAP、SpO2)指标

两组TKA老年患者阻滞前、阻滞后5、10、20以及30 min HR、MAP、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组TKA老年患者CFNB前后血流动力学指标的比较Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes before and after CFNB between the two groups

2.3 穿刺次数、穿刺用时、阻滞起效用时间

试验组TKA老年患者穿刺用时、穿刺次数少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组阻滞起效用时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组TKA老年CFNB患者穿刺次数、穿刺用时、起效时间的比较Tab.3 Comparison of puncture numbers,puncture time,and onset time of CFNB action between the routine group and the experimental group

2.4 术后疼痛程度(术后静息及运动态VAS得分)比较

两组TKA老年患者术后静息及运动态VAS得分先升高后降低，术后48 h达峰值；试验组术后12 h静息及运动态VAS得分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组TKA老年患者术后疼痛程度的比较Tab.4 Comparison of postoperative pain levels between the two groups

2.5 术后患肢股四头肌肌力及主动关节屈曲角度

与术后12 h比较，两组TKA老年患者术后24、48以及72 h患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲角度逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后12、24、48以及72 h相同时间点患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲角度比较Tab.5 Comparison of limb quadriceps muscle strength and active joint flexion angle between the two groups after TKA

2.6 局部炎症反应指标

与术后6 h比较，两组TKA老年患者术后12、24以及48 h 膝关节腔引流液TNF-α、IL-6水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12、24以及48 h试验组膝关节腔引流液TNF-α、IL-6水平逐低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组TKA老年患者术后膝关节引流液中局部炎症因子比较Tab.6 Comparison of local inflammatory response indexes in knee joint drainage fluid between the two groups

2.7 并发症

两组TKA老年患者均未发生血肿、感染、神经损伤、肌力障碍等并发症，试验组渗漏率(2.56%)低于常规组(23.08%)，差异有统计学意义(χ2=7.341，P=0.007)。

3 讨论

相关研究表明，TKA术后约60%的患者遭受剧烈疼痛，严重影响患肢功能锻炼[12-13]。有效的镇痛措施可减轻患者应激反应，维持内环境稳定，促进患者术后恢复。老年患者对疼痛耐受性差，基于无痛、快速康复的外科理念，临床仍亟需探寻科学高效的镇痛措施。

膝周股神经、闭孔神经等阻滞可用于TKA后镇痛[14-16]。老年患者TKA后膝关节前侧疼痛最显着，股神经阻滞主要抑制膝关节前方的伤害性刺激传导，对缓解患者术后疼痛具有重要作用，同时有助于促进股四头肌放松，降低肌肉阻力，维持膝关节活动度[17]。本研究两组患者分别采用国产新型神经阻滞针、常规进口贝朗神经阻滞针进行CFNB，结果显示，国产新型神经阻滞针行CFNB在减少TKA患者穿刺次数及渗漏发生风险、缩短穿刺用时方面具有显着优势，且不影响神经阻滞起效用时。常规进口贝朗神经阻滞针的导管柔软、易回弹、置管困难，且易出现导管头端移位而导致药物外漏至组织间隙或渗出，甚至影响镇痛效果。国产新型神经阻滞针则具有以下优势：(1)针尖斜面度角为30 °，更易感受阔筋膜、髂筋膜突破感，同时可减少对神经的损伤；(2)针外套管的设计操作简便，降低置管失败风险，有效缩短穿刺用时，且有助于促使其与周围组织紧密贴合，针体置于神经附近，避免出现滑脱，降低渗漏发生风险；(3)留置导管由聚氨酯材料制成，组织相容性良好，前端有多个侧孔，有利于维持药物输注通畅，提高镇痛效果[18-19]。本研究还发现，使用新型神经阻滞针行CFNB术后镇痛效果较好，但在维持血流动力学稳定、术后患肢股四头肌肌力、主动关节屈曲角度恢复方面优势不明显。

TKA术中的创伤性操作及麻醉药物的应用诱发不同程度的应激反应，导致局部炎症细胞因子大量分泌[20-21]。IL-6是一种多效应细胞因子，应激状态下会促使交感-肾上腺髓质系统兴奋，诱发TNF-α释放增加，参与术后疼痛的发生、发展[22-23]。本研究结果显示，试验组术后12 h膝关节腔引流液TNF-α、IL-6水平更低。罗哌卡因可通过减轻炎症对下丘脑-垂体-肾上腺皮质、交感神经-肾上腺髓质应激轴的刺激作用而减少TNF-α、IL-6的合成及释放，同时采用新型神经阻滞针有助于确保药物输注通畅性以维持有效的血药浓度[24-25]。因此，术后12 h试验组TNF-α、IL-6水平更低，但随阻滞时间增加，两组均可达到有效的血药浓度，此可解释术后24以及48 h组间炎症因子水平趋于一致的原因。此外，TKA患者术后膝关节腔引流液TNF-α、IL-6水平与VAS得分变化趋势一致，亦表明临床可通过减轻患者炎症反应缓解疼痛，但疼痛介质的传导受多个系统、多种通路调节，如何进一步贯彻无痛理念仍需更多实验深入探究。

综上所述，新型神经阻滞针行CFNB应用于TKA患者，可减少穿刺次数，缩短穿刺用时，降低并发症发生风险，减轻TKA患者疼痛程度及局部炎症反应。