袁长勇，刘洪全，刘跃廷，安长学，冯俊

(1.攀枝花市中西医结合医院 手显微外科，四川 攀枝花 617000；2.川北医学院附属医院 耳鼻喉科，四川 南充 637000)

足踝部关节皮肤缺损作为临床皮肤科常见外伤之一，其主要表现为骨骼、肌腱等深部组织外露，足踝部关节功能丧失，影响患者正常行走[1-2]，临床上常常尽早修复创面，以便恢复其外形和功能。足踝部关节皮肤缺损常规处理主要是对伤口进行清创、换药，并保持创面清洁[3]；创面肉芽组织恢复良好后，再采取常规皮瓣修复，但此类方法均存在供皮区组织液外渗、感染，深静脉血栓栓塞及周围神经损伤等并发症[4-5]；另外，受皮区也会存在皮肤耐磨性较差、创面愈合时间长，植皮区皮片挛缩、瘢痕等问题，对外观及功能产生的不良影响[6]。复合组织瓣移植修复是一种新型的修复方案，能使受损的皮肤恢复时间缩短，患者预后也较好[7]，但目前关于复合组织瓣在足踝部关节皮肤缺损中应用的报道较少，对于其应用价值及相关情况尚无明确依据。因此，本研究采用复合组织瓣移植修复方法对严重足部踝关节皮肤缺损进行治疗，同时观察患者围术期指标、Maryland足功能评分和并发症，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年1月—2021年1月收治的108例严重足部踝关节皮肤缺损患者按随机数表法分为对照组(n=53)和观察组(n=55)。纳入标准：(1)足部踝关节存在严重缺损者，骨与肌腱深层组织均外露于缺损创面，且均为外伤所致；(2)一般临床资料完整者；(3)患者本人及家属对本研究知情且签署知情同意书者。排除标准：(1)踝关节功能需重建者;(2)凝血功能障碍者;(3)心、肝、肾等功能严重不全者;(4)依从性差者。

1.2 治疗方法

对照组患者采取常规皮瓣移植修复，方法如下：将患者足部踝关节坏死组织清除并给予常规抗感染治疗，待创面长出新鲜肉芽组织后行细菌培养，培养结果为阴性则直接进行皮瓣修复，若培养结果为阳性则根据药敏试验结果选择合适抗菌药物抗感染治疗、再行细菌培养且结果阴性行皮瓣移植；皮瓣移植前评估皮瓣血运情况，对足部踝关节周围皮肤状况较好且缺损面积较小者、采取局部皮瓣移植修复，若患者足部踝关节周围组织状况较差且缺损面积相对较大、则选择逆行隐神经营养血管皮瓣或胫前动脉踝上支皮瓣进行修复治疗。观察组患者采取复合组织瓣移植修复，方法如下：患者入院后，依据负压引流原理、扩张创面微血管、并保护血管和神经组织；清创后，对创面面积进行精确测量，解剖待吻合动静脉及相关神经、等待供区组织瓣移植，若损伤较重致使无合适的血管等待吻合、可选取健肢血管成桥式组织瓣移植修复；切取复合骨皮瓣时需要注意设计好骨和皮瓣的对应位置，尽可能保持足够长度的血管蒂，保持骨与皮瓣间的血运联系，确保覆盖裸露骨质、软组织创面及神经血管表面；骨皮瓣置于受区后，将移植骨嵌插或以螺钉方式固定于缺损部位，并将血管蒂理顺，皮瓣位置固定好后，再进行血管吻合，一般要求动静脉比例保持为1∶1.5以上，要求迅速、精确。

1.3 观察指标

(1)统计1期和2期修复例数、评价两组患者皮肤缺损修复情况；(2)随访半年，参考美国矫形外科足踝协会(american orthopaedic foot and ankle association，AOFAS)评分[8]评价临床疗效，80～100分为优、60～79分评良、<60分为差，优良率为优和良患者所占百分比之和；(3)记录两组患者手术时间、术中出血量及住院时间等围术期指标；(4)采用Maryland足功能评分[9]对患者术后1周、3月及6月足功能恢复情况进行评价；(5)于术前、术后2～4周在无菌条件下收集3 mL创面渗液，3 000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附法测定转化生长因子β1(transforming growth factor β 1，TGF-β1)及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平；(6)记录两组患者手术后供皮区感染、局部血肿、皮瓣完全坏死及血液循环障碍等术后近期并发症，同时记录局部臃肿、触痛觉减退及色素沉着等远期并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、皮肤缺损面积及致伤原因等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组足踝部关节皮肤缺损患者一般资料比较

2.2 皮肤缺损修复情况

结果显示，观察组两组足踝部关节皮肤缺损患者1期修复29例、对照组患者修复14例，观察组1期修复率(52.73%)高于对照组(26.43%)；观察组患者2期修复26例、对照组患者修复39例，观察组2期修复率(47.27%)低于对照组(73.58%)，差异有统计学意义(χ2=7.798，P=0.005)。

2.3 临床治疗效果

结果显示，观察组足踝部关节皮肤缺损患者优良率(94.55%)高于对照组患者(71.70%)，差异有统计学意义(χ2=10.144，P=0.001)。见表2。

表2 两组足踝部关节皮肤缺损患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.4 围术期指标

结果显示，观察组足踝部关节皮肤缺损患者手术时间及住院时间短于对照组患者、术中出血量少于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组足踝部关节皮肤缺损患者围术期指标比较

2.5 不同时间点Maryland足功能评分

结果显示，两组足踝部关节皮肤缺损患者术后Maryland足功能评分比较，术后6个月Maryland评分>术后3个月>术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)；同时点观察组患者的Maryland足功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组足踝部关节皮肤缺损患者不同时间点Maryland足功能评分

2.6 创面渗出液TGF-β1和VEGF水平

术前，两组患者创面渗出液中TGF-β1、VEGF水平无明显差异(P>0.05)，术后4周，两组患者上述指标均升高，且观察组较对照组更高(P<0.05)。见表5。

表5 两组足踝部关节皮肤缺损患者创面渗出液中TGF-β1和VEGF水平

2.7 术后近期和远期并发症

结果显示，观察组患者近期(7.27%)和远期(9.09%)并发症发生率均低于对照组(22.64%、24.53%)，差异有统计学意义(χ2=5.052、4.631，P<0.05)。见表6。

表6 两组足踝部关节皮肤缺损患者术后近期和远期并发症比较[n(%)]

3 讨论

近些年，各种创伤类疾病在临床上的发病率呈逐年递增趋势[10]。严重足部踝关节皮肤缺损作为临床较常见的一种外伤，患者通常合并肌腱、骨骼等深部组织外露，不仅对外观造成影响，当缺损严重时还会造成截肢[11-12]。复合组织瓣是一类带有血管、皮肤、软组织、神经甚至骨骼等结构的皮瓣，能更好的对局部进行血供、促使移植部位的运动和感觉功能恢复，主要用于修复包括软组织、骨骼等局部组织的缺损[13-14]。

本研究共纳入108例严重足部踝关节皮肤缺损患者，随机分为观察组和对照组，对照组采取常规皮瓣移植修复，观察组采取复合组织瓣移植修复。结果显示，观察组1期修复率明显高于对照组，且观察组治疗优良率高于对照组，说明复合组织瓣能够提升足部踝关节皮肤缺损的修复质量，促进肢体功能恢复。同时观察组手术时间及住院时间短于对照组，而术中出血量少于对照组，与较多学者研究结果相似[15-17]；说明复合组织瓣修复与传统皮瓣修复术相比，不仅能缩短住院时间、缓解患者痛苦，同时还能降低医疗费用，减轻患者的家庭负担[18]。本研究还发现术后，观察组不同时间点的Maryland足功能评分均高于对照组，且随时间的延长，两组Maryland足功能评分均逐渐升高(P<0.05)；观察组近期和远期并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，进一步说明采取复合组织瓣修复足部踝关节皮肤缺损可行性更高，更有利于降低术后近期及远期并发症发生率。此外，术后2～4周两组创面TGF-β1、VEGF水平，观察组高于对照组(P<0.05)，提示复合组织瓣修复足部踝关节皮肤缺损可促进创面生长细胞分泌，进一步加快创面愈合。究其原因可能为本研究所采用的复合骨皮瓣为同时含有骨瓣和皮瓣的带血运组织，由于骨瓣与皮瓣具有紧密的血运联系，能促进血供较差创面血供正常运行，同时为皮瓣成活提供条件，使创面尽快愈合，且皮瓣具有较强抗感染能力[19-20]，可能与观察组患者使用复合组织瓣修复前，对创面采取负压引流，由于在负压和缺氧的环境中更有利于抑制细菌繁殖，从而控制创面发生感染，同时对创面肉芽的生长发挥促进作用有关[21-22]。

本研究还发现，采取复合组织瓣移植修复前，皮瓣选择还应注意如下几点：(1)尽量选择非重要血管为蒂及变异血管较少部位；(2)尽量吻接感觉神经；(3)保证供区美观性及功能修复；(4)供区位置尽量隐蔽；(5)供区皮肤质量好。皮瓣移植时，需做好组织间缝合固定，预防组织分离过久对血运造成不良影响[23-24]。

综上所述，复合组织瓣移植修复治疗严重足部踝关节皮肤缺损患者具有手术时间短、术中出血少等优点，该方法不仅有利于提高足部功能恢复、促进创面愈合，同时还有利于降低术后近期和远期并发症。