超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞对老年T2DM下肢骨折患者术后的镇痛效果*

陈爱鸾， 陈健, 吴勇， 李成洁， 张植兰

(1.海南西部中心医院 麻醉科, 海南 儋州 571700； 2.海口人民医院 超声科, 海南 海口 570100)

下肢骨折多依赖于外科手术治疗，对于老年2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)伴下肢骨折患者，因其机体各项功能降低、手术耐受性差，加之血糖水平较高，围术期更易发生重要器官失代偿，因此对手术麻醉要求更高[1-2]。改良侧入法坐骨神经阻滞为近年较常用的麻醉方法，能有效避免传统入路所致的患肢疼痛，因麻醉时采用神经刺激仪定位，可有效提高定位的精准度、减少并发症、改善阻滞效果，已被广泛应用于下肢的各类手术[3]，但此种方式仍属于盲探性操作。超声技术是临床最常用的影像学技术之一，相关研究指出，超声与神经刺激仪联合应用，能实现实时引导、可视化定位等操作，利于简化定位步骤，进一步提高阻滞效果[4]。因此，本研究将超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入路、坐骨神经阻滞应用于老年T2DM伴下肢骨折患者，探讨超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞对老年T2DM伴下肢骨折术后镇痛效果及应激因子的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2021年6月收治的94例老年T2DM伴下肢骨折患者，所有患者均知晓本研究内容，且签署协议书，研究获医院伦理委员会审批[批号(2016)第(102)号] 。研究对象纳入标准：(1)符合T2DM诊断标准[5];(2)年龄≥60岁;(3)首次下肢骨折;(4)单侧、新鲜骨折;(5)美国麻醉医师协会分级(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级[6];(6)对本研究麻醉药物无禁忌。排除标准：(1)合并膝关节炎、下肢深静脉血栓等下肢严重疾病者;(2)恶性肿瘤患者;(3)严重心脑血管、血液疾病及肝肾功能异常者。将94例老年T2DM伴下肢骨折患者随机分对照组和观察组。

1.2 治疗方法

1.2.1常规干预 2组患者均行外科手术治疗，术前加强血糖控制，入室后建立静脉通道注射2～4 mg/kg丙泊酚、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼，随后给予喉罩吸氧，持续吸入七氟醚(2%～3%)。

1.2.2对照组 采用神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞，患者下肢自然摆放，避免外旋，于股骨大转子顶点与股骨外上髁连线中上1/3向后旁开约3 cm处进行体表标记，采用德国Stimuplex HNS 12神经刺激仪及Stimuplex D外周神经丛刺激针于标记点垂直刺入至患者坐骨神经；神经刺激仪辅助定位，开始刺激电流设置为1.0 mA，当产生足背伸及足跖屈时则提示穿刺成功，将电流下调至0.3～0.5 mA，仍有足背伸及足跖屈反应、同时回抽无血时，则注射30 mL罗派卡因(浓度0.375%，广东顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)。坐骨神经阻滞完成后静脉注射0.6 mg/kg罗库溴铵(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173238)，微量泵持续输注1～2 mg/(kg·h)丙泊酚，切皮即刻静脉注射舒芬太尼(0.1～0.15 μg/kg)，间隔1 h注0.15 mg/kg罗库溴铵。

1.2.3观察组 给予超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞,操作同对照组，但穿刺前采用低频超声探头获取坐骨神经横断面影像，超声实时监测下进行穿刺，罗派卡因注射过程中根据超声图像适当调整针头位置及方向，确保罗派卡因包绕目标神经丛。

1.3 观察指标

1.3.1血流动力学 比较2组患者神经阻滞前(T0)、神经阻滞后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)时点的血流动力学指标：心率(HR)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SaO2)。

1.3.2阻滞效果和血清应激因子水平 比较2组患者阻滞起效、完成及维持镇痛作用时间；于术前及术后第1、3、7天时，采集2组患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清，参考文献[7]方法检测血清肾上腺素(E)、血糖(GLU)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平，血清E、AngⅡ采用放射免疫法(试剂购自上海笃玛生物公司)，GLU采用葡萄糖氧化酶法(试剂盒购自上海长征生物公司)。

1.3.3疼痛程度和不良反应 采用视觉模拟(VAS)评分[8]评估第1、3、7天时2组患者的疼痛程度，分值为0～10分，分值越高则疼痛感越重。观察2组患者治疗后7 d 时低血压、恶心、局麻药物中毒及皮肤异感等情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

两组T2DM下肢骨折患者T2DM病程、性别、骨折类型、体质量、ASA分级、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组老年T2DM下肢骨折患者一般资料比较

2.2 DBP、HR及SaO2

结果显示，2组T2DM下肢骨折患者T0时点 DBP、HR及SaO2及不同时间点SaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者T1、T2、T3时点的DBP、HR低于对照组，且均随着阻滞时间的延长而降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年T2DM下肢骨折患者不同时点DBP、HR及SaO2比较

2.3 血清E、GLU及AngⅡ水平

结果显示，术前2组T2DM下肢骨折血清E、GLU、AngⅡ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后第1、3及7 天这3项指标均高于术前，第3天达到最高，第7天开始下降；术后第1、3及7 天同时点比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年T2DM下肢骨折患者不同时点血清E、GLU及AngⅡ水平比较

2.4 VAS评分

结果显示，2组T2DM下肢骨折患者VAS评分比较，术后第3天达到最高，第7天开始下降，两两比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1、3及7 天同时点比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组老年T2DM下肢骨折患者术后不同时点VAS评分

2.5 阻滞效果

结果显示，观察组T2DM下肢骨折患者麻醉的阻滞起效时间、阻滞完成时间较对照组短，维持镇痛时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组老年T2DM下肢骨折患者手术麻醉效果比较

2.6 不良反应

结果显示，观察组T2DM下肢骨折患者治疗后7 d时不良反应总发生率(4.26%)低于对照组(17.02%)，差异有统计学意义(χ2=4.029，P=0.045)。见表6。

表6 两组老年T2DM下肢骨折患者治疗后7 d时的不良反应发生率

3 讨论

老年T2DM伴下肢骨折患者重要器官储备功能减弱、神经系统功能较低，对手术及麻醉耐受力明显下降，且麻醉产生的伤害性刺激可传导至交感神经，刺激儿茶酚胺分泌，促进糖原分解，增加高渗昏迷或酮症酸中毒等发生风险，部分患者甚至可引起心血管功能降低，引发循环衰竭，增加手术风险[9]。因此，麻醉的选择及管理对保障手术顺利进行至关重要。

目前，改良侧入法坐骨神经阻滞广泛应用于老年下肢骨折术中，可对下肢运动及痛觉进行良好阻滞，可发挥提高阻滞效果、减少全麻药物用量等作用[10]。但因坐骨神经解剖位置较深，传统定位方法具有一定盲目性，操作过程中存在神经损伤、定位不准确等问题。神经刺激仪的应用有效解决了这一难题，使坐骨神经阻滞更为准确、客观，可有效提高坐骨神经阻滞成功率[11]。罗年丰等[12]针对60例下肢手术患者开展的一项研究显示，神经刺激仪定位下进行坐骨神经阻滞可有效改善阻滞效果。近年来，超声技术逐渐应用于麻醉中，已成为目前临床研究的重点之一[13]。通过超声引导，可清晰观察到神经纤维所在位置、周围组织等，在神经刺激仪辅助下可直视下穿刺定位，从而简化定位过程，实时指导穿刺过程，利于效果提高[14]。

本结果显示，超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞能显着缩短阻滞完成时间、阻滞起效时间，且能延长维持镇痛时间，与李文浪[15]研究结果一致，推测因操作者可在超声与神经刺激仪联合应用下，实时观察进针深度及角度，定位更加精准、高效，且能观察神经周围结构及麻醉药物的扩散情况，及时调整针尖位置和剂量，避免过量，减少神经损伤，达到更好的神经阻滞效果[16]。此外，本研究统计2组患者围手术期各时间段的DBP、HR发现，观察组各指标较对照组低，表明超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞能提供更稳定的术中血流动力学，以控制手术风险，利于医者手术进行。

相关研究指出，手术创伤及其引起的疼痛是应激反应的主要来源，应激反应不仅增加患者痛苦，同时影响机体各器官功能，不利于患者术后康复[17]。E、AngⅡ均为应激反应重要指标，在疼痛刺激下可促使机体释放大量的E、AngⅡ等因子[18]。此外，GLU为反映创伤及疼痛的重要指标，机体发生骨折及创伤后，有效循环血容量降低，周围血管收缩，导致组织发生缺氧，糖原加速分解，引起GLU水平升高[19]。同时创伤还可刺激儿荼酚胺分泌增加，进一步抑制胰岛素，也将引起GLU水平升高[20]。本研究结果显示，观察组患者术后各时间段血清E、GLU、AngⅡ水平低于对照组，VAS评分低于对照组，提示超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞能进一步下调术后应激因子水平，减轻患者疼痛感，这与其能有效提高神经阻滞效果密切相关。

本研究观察组患者的不良反应发生发生率低于对照组，这可能与本研究超声引导联合神经刺激仪定位操作者的临床经验更加丰富、所选麻醉药物不同等因素有关。需要注意的是，超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞施行过程中需实时观察针尖位置，避免损伤血管及神经纤维，麻醉药物注射过程中可动态调整针尖位置，达到麻醉药物包绕目标神经的效果，避免因麻醉药物注射偏差影响阻滞效果。

综上所述，超声引导联合神经刺激仪定位改良侧入法坐骨神经阻滞可有效降低老年T2DM伴下肢骨折患者术中血流动力学波动，且能显着改善阻滞效果，进一步减轻术后应激反应，缓解痛感。