朱 婵 李传明 金玉燕 顾明红
颈椎病是一种常见病、多发病，多因脊椎关节错位、椎间盘突出、韧带钙化或骨质增生，直接或间接压迫椎动（静）脉、脊髓和神经根，导致继发性损害而发病，严重影响患者的日常生活、工作。资料显示，我国颈椎病的发病率达3.8%～17.5%，其中神经根型颈椎病的发病率在各型颈椎病中占60%～70%［1］。上海市嘉定区中医医院疼痛科门诊自2015年6月起采用针刀联合神经根阻滞治疗神经根型颈椎病，取得了较好疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集2015年6月—2018年5月在上海市嘉定区中医医院疼痛科门诊治疗的神经根型颈椎病患者100例，其中男40例、女56例，年龄33～63岁，病程6～35个月。采用随机对照法将患者分为治疗组（采用针刀联合神经根阻滞治疗）和对照组（采用单纯神经根阻滞治疗），每组50例。
1.2 诊断标准和病例选择 参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［2］诊断神经根型颈椎病。① 症状：颈项肩背疼痛伴上肢放射痛，麻木感，颈部肌肉僵硬，颈后伸时加重，咳嗽时诱发，夜间痛。② 体征：颈棘突旁压痛，并向上肢放射，叩顶试验、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性，上肢肌力下降。③ 影像学表现：X线检查可见颈椎生理曲度改变，椎间隙、椎间孔变小，钩椎关节增生等；颈椎CT检查可见1个或多个椎间盘突出、项韧带钙化等，与临床表现相符。④ 除外其他疾病。纳入标准：① 符合上述诊断标准；② 年龄30～65岁；③ 如已接受过其他非手术治疗的患者需等待2周以上的洗脱期后方可纳入；④ 签署知情同意书，愿意接受治疗的门诊患者。排除标准：①不属于神经根型颈椎病的其他类型颈椎病患者；②符合神经根型颈椎病的诊断但合并严重骨质疏松者和（或）肿瘤转移后颈椎病患者；③ 胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩关节周围炎、颈背部筋膜炎、肱二头肌腱鞘炎等患者；④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病和精神疾病的患者；⑤ 妊娠期和哺乳期患者。
1.3 治疗方法 根据患者的临床症状、体征结合影像学检查结果确定颈椎病变节段的神经根，于C臂机透视下用克氏针标记体表位置（进针点）。神经根阻滞治疗：根据《临床技术操作规范疼痛学分册》中颈神经根阻滞术实施方法，以颈椎横突位置作为颈脊神经的体表标志，常规消毒铺巾后，选取7号穿刺针，在C臂机透视引导下在颈部侧面与皮肤垂直进针，进针2～3 cm可触及横突后结节，此时患者多有酸胀感，将针退出2～3 mm，再沿颈椎后结节向前呈15°～30°角缓慢进针5 mm，如接近或刺中神经根时可出现异感，回抽无血、无脑脊液后即可注入药物（2%盐酸利多卡因注射液2.5 mL和复方倍他米松注射液1 mL用0.9%氯化钠溶液稀释到20 mL），每点注射3 mL，总量不超过20 mL。针刀治疗：根据《针刀医学临床诊疗与操作规范》，以松解颈椎横突后结节和结节间沟软组织附着处的粘连为目的，标记点常规消毒铺巾，先用1%利多卡因局部浸润麻醉，选取Ⅲ号或Ⅳ号汉章针刀，在C臂机透视引导下垂直皮肤进针后再斜向尾侧进针，一般进针2.5～4.0 cm后即可触及颈椎横突后结节和关节突关节，用针刀的刀刃先纵行剥离，再横行剥离，松解完毕后快速拔出针刀，每个治疗点压迫止血0.5～1.0 min，用创可贴覆盖进针点。治疗每周1次，3次为1个疗程，所有入组患者至少完成1个疗程的治疗。
1.4 疗效判定标准 疼痛评估：应用疼痛VAS评分（0分为无痛，10分为剧痛）评价患者治疗前和治疗后1周、1个月、3个月的疼痛情况。临床疗效评估：采用改良Macnab疗效评定标准综合评估两组治疗后3个月的临床疗效情况，优为症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响；可为症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差为治疗前后症状无差别，甚至加重；优、良、可均作为治疗有效。
1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组内和组间比较采用重复测量资料的方差分析和t检验。计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况比较 两组均无脱落病例。治疗组男24例、女26例；年龄36～62岁，平均年龄为（49±13）岁；病程0.7～1.9年，平均病程为（1.3±0.6）年。对照组男23例、女27例；年龄40～62岁，平均年龄为（51±11）岁；病程0.5～1.9年，平均病程为（1.2±0.7）年。两组患者间性别构成、年龄、病程的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。
2.2 疼痛VAS评分比较 两组患者间治疗前疼痛VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后1周、1个月、3个月的疼痛VAS评分均较同组治疗前显着降低（P值均＜0.01）。治疗组患者治疗后1周、1个月、3个月的疼痛VAS评分均显着低于对照组（P值均＜0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较（N＝50，±s，分）
表1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较（N＝50，±s，分）
与同组治疗前比较：①P＜0.01；与治疗组同时间比较：②P＜0.05
组别 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月治疗后3个月治疗 7.4±0.8 1.8±0.7① 1.6±0.7① 0.7±0.5①对照 7.5±0.6 2.9±0.7①② 3.0±0.6①② 3.3±0.7①②
2.3 临床疗效比较 治疗后3个月，治疗组临床疗效优25例、良19例、可4例、差2例，总有效率为96%（48/50）。对照组临床疗效优18例、良19例、可7例、差6例，总有效率为88%（44/50）。治疗组的临床治疗总有效率显着高于对照组（P＜0.05）。
3 讨 论
机械压迫导致神经根和背根神经节水肿、缺血、静脉瘀滞，诱发背根神经节筋膜室综合征，是神经根型颈椎病的发病因素之一［3］，炎性介质和免疫物质释放对伤害感受器的恶性刺激，则是诱发颈椎病根性疼痛的另一重要机制［4］。
中医传统治疗神经根型颈椎病主要采用针灸、理疗、推拿等舒经通络、调和营卫气血之法，但疗效欠佳易复发。西医对颈椎病的治疗包括手术和非手术治疗，手术治疗的创伤大、风险高，患者往往难以接受；非手术治疗主要有药物、牵引、制动等。
针刀闭合松解术由于能从调节颈椎力学平衡失调的根本重点施治，目前在临床被广泛运用于治疗神经根型颈椎病。针刀松解作用遵照力学平衡学术原理，通过松解病变周围软组织，改善和解除局部组织的粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激和压迫，恢复颈部的动态平衡。通过松解消除肌紧张和肌痉挛，改善局部代谢，促进炎性致痛物质的消除，达到解痉止痛的目的［5］。针刀在发挥“以松致通、通则不痛”的治疗作用［6］的同时，还起到针刺“阿是穴”的作用，它在痛点进针，到达椎间小关节周围组织行针刀切割分离手法时可引起小创伤性强刺激，这种刺激量比毫针针灸强30倍，从而祛散病结和解除局部组织痉挛，使经络舒通、气血通畅、疼痛缓解［7］。但是针刀治疗神经根型颈椎病也存在一定的风险，如误伤脊神经根、误入椎管等，临床上屡有报道。本研究在C臂机引导下进行针刀或者神经阻滞操作，可准确定位进针点和进针深度，大大减少误操作，增加有创操作的安全性。
神经阻滞疗法的穿刺针直接到达受压神经根部位，将利多卡因与复方倍他米松注射液混悬液注射于受压神经根部位。抗炎镇痛药物不仅有效减少炎性介质和免疫物质的释放，减少对伤害性感受器的刺激，还可以减轻神经根充血、水肿，间接机械减压，缓解疼痛［8］。通过阻断疼痛的神经传导通路，阻断肌紧张引起疼痛的恶性循环，改善病灶部位的血液循环，促进炎性致痛物质的消除，迅速缓解临床症状，效果确切。C臂机或超声引导下神经阻滞准确定位，避免了对血管、神经的误伤。
单独使用一种治疗方法部分患者存在远期效果不佳易复发等弊端。将针刀闭合松解术与神经阻滞疗法两种方法结合应用，既能有效解除局部炎性反应、改善循环、解除肌紧张、阻断疼痛恶性循环，又能快速直接解除病变软组织对神经、血管的刺激和压迫，恢复神经的营养和功能，促进致痛炎性物质的吸收［9］，具有疗效稳定持久、不易复发的优点，是一种理想的多模式治疗方法。目前临床可在C臂机或超声定位下进行穿刺，大大提高了穿刺的准确度，减少并发症，在确保疗效的同时有效减少了临床操作失误，减轻了患者的痛苦。
