新型冠状病毒肺炎的薄层高分辨率计算机断层扫描征象

郑颖彦 马 昕 王慧英 王东东 耿道颖 尹 波

2019年12月在湖北省武汉市出现新型冠状病毒(2019-nCoV)感染，以新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为主要临床表现。临床确诊2019-nCoV感染主要依靠病毒核酸检测，CT检查因操作简便快捷，能够早期发现病灶，现已被广泛应用于临床筛查病变、评估病灶范围和随访疗效。COVID-19的胸部薄层高分辨率CT(high resolution computed tomography, HRCT)表现具有一定特征性，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》已将有典型CT特征作为湖北省内临床诊断COVID-19疑似病例的独立标准。因此，正确认识COVID-19的HRCT征象对于明确诊断和减少漏诊具有非常重要的意义，但目前相关的研究报道不多[1]。本文依据70例经病原学检查确诊为COVID-19患者的胸部HRCT表现，结合文献进行归纳、总结，旨在提高临床医师对COVID-19胸部HRCT表现的了解，为临床精准诊断提供依据。

1 临床特征

冠状病毒为有包膜的单股正链RNA病毒，根据基因表型可分为α、β、γ和δ属，其中，α和β属冠状病毒更易感染哺乳动物[2]。目前已知有6种病毒亚型可使人类致病，常见的4种亚型仅引起咳嗽等轻微的呼吸道症状，严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)则会造成严重的呼吸系统疾病，分别于2003年和2012年导致局部地区发生流行性传染病[2-3]。新近出现的2019-nCoV属于β属冠状病毒，WHO于2020年1月12日将其正式命名，其基因特征显着区别于SARS-CoV和MERS-CoV，更接近于蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21)[4]。

2019-nCoV具有较强的传染性，人群普遍易感，呼吸道飞沫和接触传播为其主要感染途径[5-6]。患者通常有流行病学接触史，主要表现为下呼吸道感染的症状，如干咳、发热、呼吸困难等，严重者可引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)和败血症[7]。多数患者预后良好，老年或有慢性基础疾病的患者预后较差[1]。目前，临床将患者流行病学接触史、临床表现(发热、早期白细胞计数正常或降低、淋巴细胞计数降低3项中的任意两项)和典型肺炎影像学特征作为2019-nCoV感染疑似病例或临床诊断病例的标准，结合呼吸道或血液标本的病原学证据(实时荧光聚合酶链反应检测2019-nCoV核酸阳性或基因测序所得序列与2019-nCoV高度同源)则可确诊[1]。

2 影像学检查技术

X线摄片检查的空间分辨率较好，但密度分辨率差，检测肺部病变的漏诊率相对较高。常规CT具有较高的密度分辨力，可对图像进行量化评估。HRCT因其更小的层间距和更高的分辨率，能够更准确且直观地显示细微的结构，从而检出X线摄片和常规CT检查无法识别或明确诊断的病灶，现已被强烈推荐为筛查和诊断COVID-19患者的首选检查方式之一[8](图1)。

A 胸部X线片显示右肺中、下野和左肺下野可疑密度增高影，病灶显示不清 B HRCT清晰显示双肺片状病灶影图1 女性患者，40岁，武汉疫区接触史，发热，2019-nCoV核酸检测阳性

3 影像学表现

3.1 X线摄片表现 患者的早期胸部X线摄片可呈阴性或仅显示少许斑片状密度增高影[9]。随着病程进展，表现为双肺纹理增粗和斑片状密度增高影，病灶分布以双肺下野为主[10]。重症患者呈双肺弥漫性的实变影，甚至出现“白肺”改变。

3.2 HRCT表现 COVID-19的HRCT表现主要依据病灶的范围和演变分为早期、进展期、重症期、恢复期[11]。本文收集了国内相关协作单位首诊确诊的70例患者的胸部薄层HRCT影像学资料，其中早期、进展期、重症期的患者分别为37、30、3例。

3.2.1 早期 病灶在病变初期通常分布于双肺支气管血管束周围和(或)胸膜下，以多发病灶多见，表现为小结节状和斑片状密度增高影(图2)。在37例早期患者中，以磨玻璃影为主(27例)，部分可呈“晕征”(9例)，HRCT检查未见明显异常1例。因炎性水肿和平滑肌增生，病灶内可出现穿行的增粗血管和厚壁支气管影(9例)，可伴有小叶间隔增厚(6例)。此外，部分肺实质的透亮度增加，与周围高密度影镶嵌存在形成“马赛克”样改变(2例)，这可能是由于炎性反应累及细支气管，激发血管收缩引起远端肺泡换气不足，致使空气潴留于肺泡内所致[12]。COVID-19患者的肺外改变包括纵隔淋巴结肿大和胸腔积液，均较少见。以淋巴结横径>10 mm为增大标准，本组仅1例患者出现纵隔淋巴结肿大。少数核酸检测结果为阳性的COVID-19患者CT早期表现无明显异常，本组1例已有临床症状的COVID-19患者初次HRCT检查未见明显异常，2 d后复查才发现一侧肺部的小片状磨玻璃影。

图2 男性患者，49岁，武汉疫区居住史，干咳2 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺斑片状密度增高影，边界欠清

3.2.2 进展期 进展期的病灶范围增大，逐渐融合累及双肺多个肺叶、肺段，呈“反蝶翼”状分布[13]。双肺实变影增多，呈片状或条索状密度增高影，其内可出现支气管充气征(20例)。病灶边界不清，实性结节周围可环绕磨玻璃样渗出影而呈“晕征”(4例)，部分呈“反晕征”(2例，图3、4)。病变周围小叶间隔因间质水肿而增厚，重叠于磨玻璃影上出现“铺路石征”(6例，图5)。笔者观察临床确诊病例的影像学资料发现，病变周围的胸膜(包括叶间胸膜)增厚、牵拉较常见(22例，图6)，可能具有一定的鉴别诊断价值。

图3 女性患者，38岁，武汉疫区居住史，干咳3 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示左肺上叶两处斑片状磨玻璃影，边界不清，病灶中央密度稍高，略呈“晕征”改变(箭头所示)

图4 女性患者，22岁，武汉疫区接触史，干咳伴发热4 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示左肺下叶斑片状混杂密度影，边界欠清，中央区密度稍低，略呈“反晕征”改变，伴有小叶间隔增厚(箭头所示)

图5 女性患者，60岁，武汉疫区接触史，发热4 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺下叶片状密度增高影伴小叶间隔增厚(铺路石征)，病灶内可见增粗的血管穿行(箭头所示)

图6 女性患者，40岁，武汉疫区接触史，咳嗽、咳痰伴发热6 d，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺下叶斑片状密度增高影，右肺下叶病灶伴邻近胸膜增厚、牵拉(箭头所示)

3.2.3 重症期 重症期患者的HRCT表现为双肺弥漫性分布的病变，边界不清，由小结节和斑片状病灶进展至以实性密度为主的病灶，大范围实变，支气管充气征常见，同时还可出现肺叶或肺段不张[7,11](图7)。双侧胸腔可出现积液。

3.2.4 恢复期 双肺病灶范围缩小、密度减低，实变影逐渐变为磨玻璃影，病灶可完全消失或残留少许纤维条索影(图8)[14]。病变邻近的胸膜可增厚受牵拉，胸腔积液完全吸收。

图7 女性患者，21岁，武汉疫区接触史，发热，2019-nCoV核酸检测阳性。HRCT示双肺多发实性病灶，左肺下叶片状肺部实变

A 2020年1月22日HRCT示左肺上叶斑片状磨玻璃影(箭头所示) B 2020年1月25日HRCT示病灶范围增大伴密度增高影(箭头所示) C 2020年1月29日HRCT示病灶增多、范围增大，右肺出现新病灶(箭头所示)，周围胸膜受牵拉和增厚 D 2020年2月2日 HRCT示病灶吸收，呈纤维条索影(箭头所示)图8 男性患者，30岁，武汉疫区接触史，发热，2019-nCoV核酸检测阳性。2020年1月22日开始接受抗病毒治疗

4 鉴别诊断

4.1 其他类型病毒性肺炎 由于大多数病毒所致的病理学改变类似，病毒感染的肺炎的CT表现也具有一定相似性[15]。

4.1.1 严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS) SARS的主要临床表现为干咳和呼吸急促，血液学标本检测出抗体或核酸检测阳性可确诊。组织病理学表现多呈急性弥漫性肺泡损伤，伴有肺泡腔和间隔水肿、炎症细胞浸润和细支气管损伤[16]。胸部CT示单侧或双侧的磨玻璃影和(或)实变影，主要累及双肺胸膜下区，病灶内亦可见小叶间质或间隔增厚，增厚明显者呈“铺路石”样改变[17]。

4.1.2 中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome, MERS) MERS亦属于β属冠状病毒，临床症状类似下呼吸道感染疾病，患者病情进展较SARS迅速，可发生ARDS、多器官功能衰竭甚至死亡。若患者有与MERS感染者密切接触史，胸部CT检查提示双肺胸膜下大片状的磨玻璃影，同时伴淋巴细胞减少症，可考虑MERS感染[18]。重症患者更易出现胸腔积液或气胸。

4.1.3 人感染H7N9亚型禽流感病毒性肺炎 2013年在中国长三角地区发生了H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传播性疾病，其主要临床表现为急性呼吸道症状，病情发展迅速，部分患者起病后5～7 d可发展为ARDS，甚至死亡。病灶以一侧肺为主，好发于下叶背侧，早期以磨玻璃样改变为主，随着病情加重，病变逐渐实变并可见支气管充气征，小叶间隔增厚，并可出现胸腔积液[19]。

4.1.4 甲型H1N1流感病毒性肺炎 甲型H1N1流感病毒主要以接触和飞沫传播，其临床表现为发热、咳嗽、咽痛和肌肉酸痛，严重者可并发ARDS。病灶多位于双肺，以双肺下叶背侧多见，斑片状磨玻璃样改变为主，可发展为实变影，重症患者可出现“白肺”[20]。胸膜受累少见，病灶与胸膜间可见透亮影。此外，甲型H1N1流感病毒可伴有细菌感染或真菌感染，也可累及中枢神经和肌肉系统。

4.1.5 其他类型病毒感染的肺炎 巨细胞病毒感染患者的胸部CT表现可呈双侧、不对称磨玻璃影和小斑片状影，以及呈小叶中央性分布的小结节影，边界不清[21]。呼吸道合胞病毒感染患者的胸部CT可见沿支气管血管束分布的实变影，病灶呈小叶中央型分布，伴有“树芽征”和支气管壁增厚[22]。腺病毒感染患者的胸部CT表现为双肺多灶性磨玻璃影伴实变影，与其他病毒和细菌感染相比，片状磨玻璃影更常见于腺病毒感染患者[15]。

4.2 细菌性肺炎 患者的典型临床表现为咳嗽、咳痰、高热和寒战，痰呈砖红色或铁锈色。实验室检查可见白细胞计数增高；胸部CT表现为双肺有密度增高影，以实性密度影为主，病灶内可见支气管充气征，“晕征”“反晕征”“马赛克”等征象相对少见。

4.3 真菌性肺炎 真菌感染好发于免疫功能缺陷的患者，以曲霉菌感染最为常见。胸部CT表现为结节和斑片状密度增高影，病灶周围有出血和渗出而形成的“晕征”。真菌感染患者CT表现常出现空洞，“空气新月征”为曲菌球的典型征象。真菌性肺炎早期以实性病灶为主，磨玻璃影较少见。

4.4 隐源性机化性肺炎 好发于中老年人，男女性患者间发病率的差异无统计学意义。病灶主要分布于双肺下叶，呈游走型分布的实变影和磨玻璃影，典型患者可出现“反晕征”。

5 总 结

胸部HRCT检查作为COVID-19患者筛查和诊断的首选方式，相较X线摄片具有更高的诊断灵敏度和特异度，有助于提高对COVID-19的诊断准确率。尽管COVID-19患者胸部HRCT改变具有一定的特征性，但与其他类型病毒性肺炎的感染征象仍有相似之处。因此，临床符合病毒感染CT表现的患者在诊断COVID-19时必须紧密结合其流行病学史和实验室检查结果。此外，少数患者可有HRCT检查与病原学检查结果不匹配的现象，核酸检测阳性患者CT检查无明显异常，提示影像学检查可能存在滞后性。另有报道，CT诊断COVID-19的患者，多次病毒核酸检测可呈阴性，但数日后复查呈阳性。因此，笔者建议，HRCT或核酸检查仅一项阳性的患者，须对阴性结果进行复查，力求“双阳性”，以减少漏诊。据此，正确识别患者的胸部HRCT表现，结合患者流行病学史、临床症状和实验室检查结果能够更加精准地诊断COVID-19。