庄秋林 徐 静 薄晓波 张泰维 曾徳军 杨子昂
腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，手术是治疗腹股沟疝的主要方法[1]，其中腹腔镜下腹股沟疝修补术和李金斯坦(Lichtenstein)手术是腹股沟疝修补的主要手术方式。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术因其微创、术中出血少、术后恢复快等优点而被广泛应用于临床。然而，合并前列腺手术史的腹股沟疝患者行腹腔镜手术的难度较大，目前国内外大多数医师仍选择李金斯坦手术，尚缺乏相关临床证据支持。本研究比较分析了李金斯坦手术在合并前列腺手术史的腹股沟疝患者与无前列腺手术史的腹股沟疝患者中应用的临床效果，以评价其在合并前列腺手术史的腹股沟疝患者中应用的安全性和有效性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。选择2017年11月—2021年6月于复旦大学附属中山医院行李金斯坦手术治疗腹股沟疝的患者。纳入标准：明确诊断的腹股沟疝；年龄≥18岁；手术方式为李金斯坦手术。排除标准：临床资料、病史及随访资料不完整；合并重要脏器严重疾病，凝血功能障碍，组织愈合功能障碍。本研究经医院伦理委员会审核并批准(批准号为B2022019)。
1.2 手术方法 所有患者均成功进行了李金斯坦手术，简要手术步骤如下。①麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾。②沿腹股沟韧带上方2 cm处做一长约5～7 cm斜形切口，逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经。③沿疝囊颈肩部打开腹横筋膜，显露疝囊并明确位置，游离疝囊并将疝内容物纳回腹腔。④在腹外斜肌腱膜与腹横筋膜之间放置网片，缝合并固定补片。术野止血并逐层缝合，完成手术。⑤术后予患者镇痛、补液等常规支持。
1.3 观察指标 比较两组患者一般情况(包括年龄、身高、体重、BMI)和疝的位置、疝手术史、疝环大小分型[2]。中位随访时间31个月。临床结局指标：住院时间，术后住院时间，术后早期并发症及其类型，有无出院后30 d再入院及其原因，以及随访期间有无腹股沟疝复发。
2 结 果
2.1 一般情况 共纳入411例患者，其中无前列腺手术史组355例，合并前列腺手术史组56例。两组间患者的年龄、身高、体重、BMI、疝手术史的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而疝的位置、疝环大小分型的差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表1。
表1 两组患者一般情况的比较
2.2 临床结局指标 合并前列腺手术史组较无前列腺手术史组患者的住院时间更短(P<0.01)。两组间患者的术后住院时间、术后早期并发症、出院后30 d再入院率等的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。随访期间，合并前列腺手术史组患者无复发，而无前列腺手术史组有1例复发。见表2。
表2 两组患者临床结局的比较
3 讨 论
腹股沟疝是临床上常见的疾病之一，多发于男性人群，其临床特点为腹股沟区出现可复性肿物，常在站立、剧烈活动、咳嗽时出现，于安静平卧时可以用手按压回纳，一般无明显疼痛不适。随着疾病进展，突出的肿物可逐渐增大[3-7]，其主要治疗方式为手术治疗。李金斯坦手术符合腹股沟区的解剖、生理特点，且因其操作难度低、临床效果好、术后恢复快等优点在临床得到推广应用[8]。目前，李金斯坦无张力疝修补术已成为开放式腹股沟疝行无张力疝修补手术的金标准，适用于所有成年患者，无论患者的年龄、体重、疝的大小，李金斯坦无张力疝修补术在疝治疗中占据重要位置[9-10]。
前列腺疾病是男性的常见疾病之一，其发生率逐年增高，前列腺手术是治疗前列腺疾病的重要方式。此外，前列腺手术常见的并发症除了尿失禁和阳痿之外[11]，腹股沟疝也是前列腺手术治疗的术后并发症之一。据统计，合并前列腺手术史的腹股沟疝发生率为6.1%～22.0%[12]。这种现象已引起了国内外疝与腹壁外科医师对合并前列腺手术史的腹股沟疝患者如何选择手术方式的关注。
前列腺手术会造成患者腹膜前间隙的致密粘连，而目前常见的腹股沟疝修补术如经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)、完全腹膜外疝修补术(TEP)，以及开放腹膜前疝修补术都将补片放置在腹膜前间隙，这样会增加术中腹膜前间隙脏器损伤(如膀胱、死亡冠等)的发生风险，且手术难度也大大增加。李金斯坦手术为开放术式，且补片放置于腹外斜肌腱膜与腹横筋膜之间，手术时无需扩张及游离腹膜前间隙，所以对于有前列腺手术史的腹股沟疝的患者, 李金斯坦手术则更为合适，但是此项手术方式是否能被安全、有效地应用于该人群仍然缺乏临床证据。
本研究发现，两组患者除了疝的位置和疝环大小分型的差异有统计学意义外，两组间基线资料的差异均无统计学意义。进一步比较分析发现，与无前列腺手术史患者相比，合并前列腺手术史的患者除住院时间更短外，两组间其他临床结局指标(术后住院时间、术后早期并发症、出院后30 d再入院率等)的差异亦无统计学意义。这些结果提示，合并前列腺手术史的患者较无前列腺手术史患者不仅术后住院时间和术后恢复无明显差异，而其住院时间更短，具体原因尚待进一步研究。出院后随访发现，合并前列腺手术史组无腹股沟疝复发病例，而无前列腺手术史组有1例患者复发，这进一步提示李金斯坦手术治疗合并前列腺手术史的腹股沟疝患者有效。此外，本研究的部分结果与既往研究一致。Pereira等[13]报道，行李金斯坦手术的腹股沟疝患者住院时间约为5.2 d。Fernandez等[14]报道了该术式患者的术后平均住院时间约为1.2 d，这与本研究中行李金斯坦手术且合并前列腺疾病手术史的腹股沟疝患者中的术后住院时间相似。此外，李金斯坦手术后患者出现发热、阴囊水肿、血肿等现象被认为是常见的早期并发症[15-16]，而本研究中56例合并前列腺手术史的腹股沟疝患者行李金斯坦手术后仅有1例出现术后发热现象，可能与纳入患者数量较少相关，但一定程度上反映了李金斯坦手术治疗合并前列腺手术史的腹股沟疝患者是安全、有效的。本研究结果表明，李金斯坦手术在合并前列腺手术史的腹股沟疝的患者可以获得与无前列腺手术史的腹股沟疝患者相似的临床效果，该术式在此类人群中能安全、有效的应用。
本研究仍然存在局限性。首先，本研究是回顾性研究，其数据纳入过程中可能存在选择偏倚；其次，所有患者均来自单中心的研究，缺乏来自其他中心的数据支撑，仍需要多中心、前瞻性的研究进一步验证；最后，本研究未与其他手术方式进行对比，以进一步验证不同手术方式治疗合并前列腺手术史腹股沟疝患者的优劣。
综上所述，本研究结果提示，李金斯坦术式能够安全、有效地应用于有前列腺手术史的腹股沟疝患者。未来仍需要更高质量的临床研究验证李金斯坦手术在合并前列腺手术史的腹股沟疝患者中的应用价值。
