徐佶佶 周 静 黄双庆 杜郁华 张俊峰 范虞琪

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常之一，其引起的脑卒中、全身其他部位血栓栓塞事件、心力衰竭等，是老年人致死、致残的重要原因之一[1-2]。我国45岁及以上成人的房颤患病率为1.8%，且随着年龄的增长而升高，75岁以上的男性患病率达4.9%，估计现有房颤患者数量为790万人[3]。然而，我国流行病学调查显示，35.8%的患者并不知晓自己罹患房颤，平均抗凝治疗率仅为6%[3-6]。因此，如何有效管理社区房颤患者，提高规范治疗率和依从性，降低并发症的发生率，有着十分重要的意义。

本研究团队在诊疗实践中应用标准化个体治疗决策工具，辅助医患共同制订最适合患者的治疗策略。决策辅助工具(decision aid，DA)是指在疾病的诊治过程中，利用已有的循证医学证据，帮助患者充分了解疾病的风险及可采用的医疗措施的利弊，并在充分尊重患者意愿(费用、疗效、给药途径、不良反应等)的情况下，使患者共同参与医疗方案决策的过程[7-8]。近年来，DA策略已被证实对于骨质疏松、糖尿病、心血管疾病等多种慢性疾病的防治有着良好的效果，能明确提高患者的依从性，改善预后[9-13]。本研究旨在探索应用DA策略，制作符合我国医患关系特点的标准化个体治疗辅助决策手册(简称手册)，检验其能否更有效地改善房颤患者的诊治疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2020年1月在上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心(简称淞南卫生服务中心)全科门诊就诊的房颤患者临床资料。纳入标准：①经心电图和(或)动态心电图检查确诊为非瓣膜性房颤者；②意识清楚，无认知功能障碍，能配合此次研究；③自愿参与此次研究。排除标准：①有认知功能障碍或精神疾病；②有风湿性心脏病或心脏瓣膜置换手术史；③已行左心耳封堵手术。依据《2019AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南》[14]、《2020ESC/EACTS心房颤动的诊断和管理指南》[15]、《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[16]推荐的缺血性脑卒中、出血风险评分方法和抗凝治疗适应证标准，应用CHA2DS2-VASC评分、HAS-BLED评分进行栓塞及出血风险评分。CHA2DS2-VASC评分男性≥2分、女性≥3分为血栓栓塞中高风险，建议行抗凝治疗；HAS-BLED评分≥3分为出血中高风险。本研究经医院伦理委员会审核并批准(2020-Y001-001)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 研究共纳入非瓣膜性房颤患者536例，采用随机双盲对照研究方案。患者构成如下：仅在淞南卫生服务中心全科门诊就诊的房颤患者316例；曾于上海市三级医院心内科就诊，现至淞南卫生服务中心就诊的房颤患者115例；社区老年人免费体检心电图筛查确诊且未因房颤就诊的患者105例。以上患者通过电话预约首次全科门诊就诊，就诊时采用计算器随机数字盲化法，抽取单数为研究组，双数为对照组，每组268例。对照组采用传统门诊就诊方式对患者进行疾病诊疗与宣教，研究组采用手册对患者进行医患沟通、治疗指导。手册参照国外DA策略设计方案，为淞南卫生服务中心全科医师和上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管专科医师共同编制。手册以循证学数据为依据，参照国内外房颤治疗指南[14-16]，以图文结合的形式表现。主要内容为房颤的主要并发症及发生率、个体化CHA2DS2-VASC栓塞风险评分和HAS-BLED出血风险评分、抗凝治疗的获益与风险比较[绝对风险降低(ARR)和需治疗人数(NNT)]、各类口服抗凝药物的价格、效果、不良事件发生率、手术治疗手段等。两组患者均在首次就诊后的3、6、9、12个月进行电话随访。所有参与的患者选择和数据录入均采用双盲法，参与门诊问卷与宣教的全科医师均经过严格标准化培训，使用统一问卷及手册。

1.3 问卷调查 两组患者均在首次就诊时进行疾病认知程度调查，采用不同方式进行诊疗后，按设置时间点再次进行疾病认知问卷调查。对疾病认知方面包括4方面内容：①房颤的危害认知；②治疗目的的认知；③主要防治手段；④药物治疗疗程。每项内容有2或3个问题，一共10题，总分100分。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入536例患者，年龄范围为45～93岁[(71.2±8.8)岁]，其中男279例(52.1%)、女257例(47.9%)；初中及以下文化435例(81.2%)。首次诊断的房颤14例(2.6%)，阵发性房颤35例(6.5%)，持续性房颤451例(84.2%)，房颤射频消融术后复发房颤36例(6.7%)。合并高血压383例(71.5%)，糖尿病159例(29.7%)，经冠状动脉(简称冠脉)造影检查确诊冠心病73例(13.6%)，有脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)病史231例(43.1%)。115例(21.5%)患者有三级医院心血管专科房颤就诊史；CHA2DS2-VASC评分(4.5±1.8)分，血栓栓塞中高风险者457例(85.3%)；其中，抗凝治疗有效患者150例(32.8%)，使用传统口服抗凝药物(oral anticoagulants，OAC)华法林47例(31.3%)，使用新型抗凝药物(new oral anticoagulants，NOAC)103例(68.7%)，102例(68.0%)患者曾在三级医院心血管专科就诊并接受抗凝治疗，单独使用抗血板药物237例(51.9%)。两组患者各项基线情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

2.2 房颤患者未接受抗凝治疗的影响因素分析 对457例血栓栓塞中高风险患者进行规范管理前多因素logistic回归分析显示，男性(OR=2.242，95%CI为1.288～3.902，P=0.004)及年龄<75岁(OR=7.962，95%CI为3.807～16.649，P<0.001)为患者未接受抗凝治疗的影响因素；学历为高中及以上者(OR=0.012，95%CI为 0.005～0.029，P<0.001)和行冠脉造影确诊冠心病者(OR=0.058，95%CI为0.021～0.162，P<0.001)基线拥有更高的抗凝治疗率。见表2。

表2 患者未接受抗凝治疗相关因素的logistic回归分析 (N=457)

2.3 两组患者管理前后房颤认知度的比较 宣教管理前两组患者对疾病认知程度的差异无统计学意义(P>0.05)，对两组患者使用不同方式的宣教后，研究组患者对疾病的认知程度显着改善(P<0.05)。见表3。

表3 管理前后两组患者房颤认知度的比较 (N=268)

2.4 两组患者管理前后抗凝治疗情况比较 完成1年随访的患者共525例，失访11例，有效回收率97.9%；随访至少1年，平均随访时间为(1.3±0.2)年。研究组有效随访265例，新发缺血性脑卒中1例，死亡1例；对照组有效随访260例，新发缺血性脑卒中3例，死亡2例。两组均未发生消化道出血、颅内出血等事件。完成1年随访的栓塞中高风险患者共449例，有5例行左心耳封堵手术治疗，8例行射频消融术。抗凝治疗中使用NOAC者198例(76.4%)。宣教管理前两组患者抗凝治疗率的差异无统计学意义(P>0.05)。宣教管理后0、3、6、9、12个月，研究组抗凝治疗率均显着高于对照组(P值均<0.01)。见表4。

表4 449例卒中中高风险患者管理前后抗凝治疗率比较

3 讨 论

本研究发现，基线时房颤伴栓塞中高风险者占85.3%，其中仅32.8%进行了抗凝治疗，而单独使用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等进行抗血小板的比例达51.9%。房颤患者诊疗过程中运用标准化个体治疗决策辅助工具进行疾病宣教，可有效改善规范化治疗率。

本研究纳入的患者基线抗凝治疗率与以往研究[17-18]报道显示的30.19%抗凝率和25.88%的长期规范抗凝治疗率基本一致。随着近年来我国对房颤的规范化治疗，特别是对抗凝治疗重视程度的不断提高，抗凝治疗率较早年已有所提高，但规范抗凝治疗率与欧美发达国家(约50%)相比仍有一定差距[19]。本研究发现，男性、低学历、年龄<75岁和无心脑血管合并症是房颤患者未接受抗凝治疗的独立影响因素，其中性别、学历与合并症部分结果与Du等[3]研究结果一致。因此，在社区房颤防治工作中，应加强对男性、文化程度较低、年龄<75岁和无心脑血管合并症的目标人群的宣教和关注。

本研究中，仅21.5%房颤患者有三级医院心血管专科就诊史。绝大多数的房颤患者的诊疗场所为基层的二级医院或社区卫生服务中心。进一步分析发现，经冠脉造影确诊的冠心病或经影像学检查确诊的脑卒中患者，绝大部分曾接受过三甲医院心血管、神经内科专科门诊诊治或住院治疗，并得到专科医师专业指导，其抗凝治疗率达93.3%，较既往报道的抗凝治疗率更高[20]。考虑和以下因素有关：①上海市三级医院的诊疗更为规范；②我国医疗保险实施带量采购政策后，药物价格大幅下降，使更多患者愿意接受抗凝药物治疗；③首诊即于三级医院就诊的患者更关注个体健康，有更好的依从性；④本研究样本量偏少，有数据偏倚可能。更值得注意的是，本研究中既往仅于基层医疗机构就诊的房颤患者抗凝治疗率仅为15.1%，远低于欧美等发达国家。因此，基层医院才是房颤患者规范治疗的主战场，有效提高基层医院医务工作者对房颤规范化治疗的能力对于改善房颤患者预后具有重要意义。此外，DA策略应用时的治疗手册，除了可以帮助患者理解外，本身也给了基层医院医师房颤治疗的标准流程，从而避免了由于基层医务人员业务能力差异带来的治疗策略偏差。

DA作为一种利用已有的循证医学证据设计而成的辅助工具，帮助患者更好地认知疾病，其效果已在某些疾病的治疗及预后中得到证实[9-13]。本研究发现，研究组在宣教后的整个随访期间，抗凝治疗率均显着高于对照组，提示DA这一治疗策略对于改善患者预后有良好的效果，值得进一步实践与推广。

本研究亦探讨了DA策略能否降低房颤不良事件的发生率。房颤作为一种严重影响生命安全和生活质量的疾病，脑卒中发生率为非房颤者的4～5倍[21]。对于预防房颤引起的脑卒中，标准的抗凝治疗可显着地降低房颤患者的栓塞风险[22]，OAC和NOAC可降低房颤患者64%的缺血性卒中风险和26%的死亡风险[23-24]。但本研究中，两组不同策略患者的临床事件差异均无统计学意义，这可能与入选病例数较少及观察时间过短有关。

综上所述，本研究发现基线未抗凝治疗与男性、受教育程度低、年龄<75岁，以及无心脑血管合并症相关。应用DA策略进行社区房颤患者门诊宣教管理有效、可行，能显着提高患者行标准化房颤治疗，尤其是抗凝治疗的比例。