佟子连 许 静

电张调整性T波（electrotonic modulation of T wave，EMTW）于1982年由Rosenbaum等[1]提出，其发生机制目前尚未有定论，但已被公认为一种心肌的电生理特性，而并非病理传导所致。本研究通过对109例显性预激综合征患者射频消融术后出现的EMTW与旁道位置的研究，探讨显性预激综合征射频消融术后EMTW出现的位置和幅度的规律。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2006年1月—2010年6月天津市胸科医院住院诊断为预激综合征的109例患者，其中男55例，女54例，年龄12～79岁，平均（46.1±13.6）岁。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：心电图显示有明显的δ波且QRS波宽度＞100 ms，为持续性显性预激综合征，有心动过速发病史，并且均是单条旁道。排除标准：根据病史、查体、超声心动图除外可以引起原发性T波改变的疾病，如缺血性心脏病、心肌病、心室肥厚等器质性心脏病。

1.3 EMTW的诊断 EMTW的诊断标准如下[2]：（1）临床上无器质性心脏病证据。（2）T波改变的极性与心脏激动顺序异常时QRS波群主波方向一致。（3）T波改变时无ST段移位。（4）T波改变未经其他处理可自行恢复。

1.4 旁道位置的判断、心电图测量标准及方法 旁道位置是经心内电生理检查证实。按目前通用的分型方法将旁道分为12个区[3]：右前间隔、右中间隔、右后间隔、右前侧壁、右侧壁、右后侧壁、左前间隔、左中间隔、左后间隔、左前侧壁、左侧壁和左后侧壁，而在实际工作中根据经验将左右前中间隔合并成前中间隔一个旁道部位，即在本文中共有9个旁道位置。术前及术后即刻常规12导联心电图观察T波方向及幅度的变化，EMTW波深度的测量是以P-R段为零电位线，选择其倒置或高尖最深的导联连续测量3个T波的深度（以mm表示），取其平均值[4]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。计量资料采用±s表示，采用单因素方差分析，组间两两比较行q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同位置的旁道EMTW发生情况 109例预激综合征患者共检出109条显性旁道，各旁道出现EMTW具体情况见表1。在左前侧壁旁道的消融术后，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、AVF），高侧壁导联（Ⅰ、AVL），胸前导联（V1～V6）均有一定比例的EMTW出现，胸前导联EMTW发生数目较高。在左后间隔、右后侧壁、右后间隔这3个旁道位置消融后，胸前导联未出现EMTW，高侧壁和下壁均出现EMTW。

表1 不同旁道的各导联上EMTW出现情况（例）

2.2 射频消融术后出现EMTW幅度的比较 左前侧壁旁道在下壁导联和高侧壁导联出现EMTW的例数较少，在幅度上不予统计，但在胸前导联出现EMTW数量较多且幅度变化较大，为（0.36±0.26）mV，见图1。在左后间隔、右后间隔旁道和右后侧壁旁道消融治疗后的高侧壁各导联虽有一定的发生率，但因幅度变化较小，未进行统计学分析，而下壁各导联EMTW出现的例数较多，幅度变化也较大，右后侧壁位置上Ⅲ、AVF导联振幅均高于Ⅱ导联（均P＜0.05），见表2。

图1 左前侧壁旁道合并预激综合征消融前后对比

表2 后间隔和右后侧壁旁道消融术后下壁导联EMTW变化的幅度 （mV，±s）

表2 后间隔和右后侧壁旁道消融术后下壁导联EMTW变化的幅度 （mV，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

导联 左后间隔 右后侧壁 右后间隔Ⅱ（1）Ⅲ（2）AVF（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n19 9 9幅度0.11±0.05 0.23±0.18 0.18±0.07 2.464 n27 7 7 n3 1 5 15 15幅度0.06±0.03 0.16±0.10 0.14±0.05 4.356＊4.000＊3.200＊0.800幅度0.15±0.07 0.25±0.23 0.25±0.11 2.146 ------

2.3 EMTW持续时间 本院预激综合征射频消融术后的患者常规术后半个月随访，心电图显示109例患者中除5例仍存在EMTW外余均恢复正常。

3 讨论

传统概念中的T波异常分为原发性T波改变和继发性的T波改变，除上述2种T波改变外，还有EMTW。EMTW是一种继发于心室除极顺序变化的T波变化，是心脏为了适应异常的心室内除极顺序，通过电张调整机制使T波与异常除极时的QRS波主波方向相同，但在恢复到正常的心室激动顺序的一段时间内T波方向仍与异常除极时QRS波主波方向相同的一种T波改变。

当心室除极顺序异常时会同时出现继发性T波改变和EMTW这两种心室复极顺序相反的变化，继发性T波改变与心室除极异常的QRS波主波方向相反，而EMTW通过电张调整机制与除极异常的QRS波主波同向，当这两种T波改变同时存在时，继发性T波改变占主导，故在射频消融术前EMTW是被掩盖的，射频消融术后EMTW得以显现。一般认为EMTW均为倒置的[5]，但本研究发现患者左前侧壁旁道消融术后即刻心电图显示胸前导联T波在术后不仅方向未发生改变，而且振幅明显增高，与常见的术后即刻出现的倒置的EMTW不同。针对左前侧壁旁道消融术后T波的变化，笔者推测为在左前侧壁旁道未消融前电张调整作用即占主导，EMTW掩盖了继发性T波的改变。当消融术后心脏恢复正常除极顺序，继发性T波消失，因没有与EMTW在方向上相抵消的T波变化，EMTW变得高尖，这与预激综合征射频消融术后常见的EMTW倒置的原理是一致的。故此种高尖的T波可以认为是EMTW的另一种模式[6]。

本文结果显示，EMTW的产生与旁路的位置有密切的联系。当经旁路传导与经正常的房室传导顺序相接近时不会产生EMTW，如在本文前中间隔及右前侧壁的旁道消融术后均未有T波的变化，是因为旁道位置和希氏束位置较近；但当旁道位置和希氏束位置较远使除极顺序发生很大变化时，EM⁃TW就易出现，例如在右后间隔、左前侧壁等。此外，本文中下壁各导联EMTW在幅度上没有呈现出一定的规律性，这与李健豪等[5]报道的存在差异，考虑可能与例数较少有一定关系。

Rosenbaun等[1]认为EMTW的产生与心室梯度的改变有关。Coronel等[7]的研究表明T波的改变是由于透壁的复极梯度明显演变所致。而Sosunov等[8]认为通过改变心肌的收缩模式和强度可改变心脏记忆。虽研究结果不同，但基本肯定的是EMTW的产生并不是病理性改变，而是心肌的电生理特性，是一种心肌的生理调节，其真正客观的产生机制有待进一步研究及验证。

[1]Rosenbaum MB,Blanco HH,Elizari MV,et al.Electrotonic modula⁃tion of the T wave and cardiac memory[J].Am J cardiol,1982,50(2): 213-222.

[2]吴祥，郑雄毅.心脏记忆现象与电张调整性T波[J].心电学杂志，1999，18(3):181-185.

[3]马长生，盖鲁粤，张奎军，等.介入心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：645-646.

[4]林加锋，杨鹏麟，林家选，等.心室异常除极顺序与电张调整T波的相关性研究[J].心电学杂志，2007,26（4）：197-202.

[5]李健豪，宋明才，杨平珍，等.预激综合征射频消融术后心电图电张调整T波及J-ST段特征分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008,22（1）：50-53.

[6]李静，朱立光，刘浩.房室折返性心动过速射频消融术后电张调整性T波的观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23(2): 179.

[7]Coronel R,Opthof T,Plotnikov AV,et al.Long-term cardiac memo⁃ry in canine heart is associated with the evolution of a transmural repolarization gradient[J].Cardiovasc Res,2007,74(3):416-425.

[8]Sosunov EA,Anyukhovsky EP,Rosen MR.Altered ventricular stretch contributes to initiation of cardiac memory[J].Heart Rhythm,2008,5 (1):106-113.