黄 昊 张 建 王晓燕
首都医科大学卫生管理与教育学院，首都卫生管理与政策研究基地，北京，100069
新医改以来，我国把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重心，并强调要高度重视基层卫生人才队伍建设。相关研究指出，乡镇卫生院应体现公益性，明确功能定位［1－2］。新医改方案将乡镇卫生院功能予以重新归位，恢复和巩固乡镇卫生院社区公共卫生服务中心的地位。为更好地发挥北京市乡镇卫生院功能，提供乡镇居民优质基层卫生服务，需要逐步配齐卫生技术人员，使较高水平医疗卫生专业人才“下得去，留得住，用得好”。而目前，乡镇卫生院仍存在难以引进并留住高素质卫生人才的困难［3］。本研究欲了解乡镇卫生人才队伍素质不高的深层原因，为更好地构建基层卫生人才队伍提出政策建议。
在彼得·圣吉的《第五项修炼》中，系统思考是5项修炼的核心，是管理者处理复杂问题的利器［4］。系统动力学是研究复杂系统动态特性或行为的学科。系统动力学的方法是以系统思考理论为基础，以计算机仿真技术为手段，用于研究复杂系统的定量方法。系统动力学自创立以来，已成功地应用于企业、城市、地区、国家甚至世界规模的战略与决策分析中，被誉为“战略与决策实验室”［5］。系统思考提供了一种很合适的开阔视角，而系统循环图(即系统动力学中的因果回路图)正是捕获复杂系统本质的有力工具［4，6］。
1 资料来源和方法
根据地理位置和经济发展水平，采用多阶段分层抽样方法，进行两阶段调查研究。①在北京市抽取5个区县(密云、昌平、房山、大兴、丰台)，每区县抽取5个乡镇，2011年5－7月对25个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进行调查。②在密云抽取8个乡镇，2012年5－7月对8个卫生院(社区卫生服务中心)进行调查。两个阶段中，均对所调查卫生机构进行实地观察，对其领导、关键知情人进行访谈，并在第二阶段向关键知情人收集乡镇人口、卫生和机构服务信息。以密云县为点，以5区县为面，对访谈内容和调查数据进行整理与分析，结合文献阅读法，并使用系统思考和系统动力学的相关理论绘制因果回路图［5－7］，作出原因推断。访谈和相关数据使用Excel2010整理，因果回路图使用Vensim PLE 5.8c软件绘制。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
两阶段调查的调查对象分别为50人和23人。①性别和年龄。两次调查男性分别为29人和19人，女性分别为21人和4人。第1次调查年龄在30－39和40－49岁年龄段的分别有23人和21人，30岁以下和50岁以上的分别为3人;第2次调查年龄在30－39和40－49岁年龄段的分别7人和12人，30岁以下和50岁以上的分别为3人和1人。两次调查对象均以中年男性为主。②学历和职称。第1次调查大专以下、大专、本科、硕士及以上者分别为1人、19人、28人、2人，第2次调查分别为1人、10人、11人、1人。第1次调查初级及以下、中级、副高、正高者分别为15人、25人、9人、1人，第2次调查分别为10人、7人、6人、0人。两次调查对象均以本科学历为主。③职务。第1次调查院长、副院长、中层管理者分别为14人、24人、12人，第2次分别为8人、6人、9人。
2.2 影响乡镇卫生人员供需的因素
第一阶段调查中，针对扩大医务人员供给，更好地吸引优秀卫生人才，40人(80.0%)提出要提高医务人员收入及保障水平和福利待遇，36人(72.0%)提出要改善人事制度，解决卫生院医务人员编制问题，22人(44.0%)提出要对长期在卫生院工作的医务人员给予较城市社区更优厚的待遇。访谈了解到这些因素只有在进一步提高卫生投入，政府给予更大的财政支持的条件下才能实现，而所调查的25家卫生院只有6家在5年内增加了人员编制，其中的4家还是在城郊结合地区的丰台，是城市功能拓展区，另外2家分别在房山与昌平，这两个地区是城市发展新区，剩下的19家编制多年未改变。调查发现地区经济的发展和建设、政府政策的支持和财政水平很大程度上限制了卫生人才的引进。
第二阶段调查显示，影响乡镇卫生人员供需的因素可分为3个层面，即乡镇地区(宏观)、乡镇卫生机构(中观)、卫生人员自身(微观)，对每个层面的前3位影响因素进行调查，各层最重要的因素分别是地区经济(14人)、机构发展水平(11人)、收入待遇(19人)。而机构业务水平，有2人认为最重要，有9人认为第二重要。调查还发现，乡镇居民年龄构成主要以40岁以上的人为主，40多岁的人已是相对年轻人群，而经常接受卫生服务的大多数是中老年妇女。这主要是由于年轻人和男性外出打工，孩子到城区求学等造成的，乡镇人口流出现象比较普遍。
由表1可见，随着地区人口和生产总值的增加，地方财政支出在增加，医疗卫生财政支出进而也在增加。2007－2011年，地方财政支出占地区生产总值的比例由39.5%提高到51.4%，医疗卫生财政支出占地方财政支出的比例由4.8%提高到11.3%。虽然平均每乡镇卫生院的财政补助占地方医疗卫生财政支出比例由21.2%下降到13.3%，平均每乡镇卫生院在岗人员支出占财政补助的比例在10%左右浮动，但是绝对值还是连年提升，从而卫生院也会负担得起较多一些医务人员的薪酬，平均每乡镇卫生院医务人员约增加7人，平均每千人在岗卫生人员数也从3.2增加到3.6。在岗卫生人员数的增加和医疗卫生财政支出的增加、平均每乡镇卫生院年内接受健康教育人次和年末慢性病健康管理的人数增加有着很大的关系。
表1 密云县2007－2011年与乡镇卫生人员供需相关因素
2.3 复杂供需平衡系统的因果回路图
图1是综合分析乡镇卫生人员供需影响因素，结合相关文献研究而搭建的因果回路图［7］。图中的经济水平、乡镇建设、乡镇人口的增强回路中，经济水平与表1中的地区生产总值对应，乡镇人口在调查中并未获得连续几年数据，故由表1中的地区人口代表其变化趋势，结合访谈所获的地区发展状况，形成此回路。供给及其流入流出与需求差异的调节回路，是参考系统动力学书籍而得［4－6］。图1外围的回路是结合表1的数据与访谈，并参考相关文献进行反复修改而得［7］，其中的政府支付能力、政府补助、乡镇卫生机构人力承载能力分别与地区财政支出和医疗支出、卫生院财政补助和在岗人员支出、政策允许下的卫生院人员编制变动一一对应;健康教育机会、预防保健意识由调查中的健康教育人次和健康管理等因素而来;用于提高自身健康的花费由卫生服务利用等访谈调查而来，并通过乡镇居民平均可支配收入与经济水平建立联系，同时与卫生人员需求建立联系。最后建立乡镇人口与卫生人员需求的联系，形成此因果回路图。此回路本质上是一个动态假设，对乡镇卫生人才队伍素质不高的深层原因以系统思考理论为基础，利用系统动力学的理论技术进行模拟。
图1 复杂供需平衡系统的因果回路
3 讨论
3.1 以整体观系统思考乡镇卫生人力供需与配置问题更利于发现解决途径
近几年，仍有许多地区对乡镇进行人力资源规划时使用相对简单的人力预测方法，如人口比值法等，很少使用科学方法，而主要凭个人经验进行卫生人力配置。本次的调查对象在访谈中也大多从某一个角度或层面来阐述某一问题的原因，如只提出人员编制长期不变与人力相对不足，引进人员存在困难;高素质人员在派遣城区进修过程中流失，城区更适合优秀人员发展等，没有完整、动态、系统思考问题，也没有充分考虑内外部环境。如果将系统思考方法应用于公共部门的人力资源规划中，能帮助管理者用整体论和创造性的方式来处理工作，促进人力资源管理与组织管理契合［8］。同时，在各项管理中，加强人力资源管理的系统思考，是保证眼前与长远利益的需要［9］。地区性乡镇卫生人力供需问题应参考系统思考理论进行深入探讨，这样才更有利于发现解决问题的途径。
3.2 乡镇高素质卫生人才流失源于地区经济发展的恶性循环
在本研究的动态假设中，经济增长并不完全是由于乡镇人口的增长造成的，我们只是将经济体制、经济政策、政府执政能力、市场等因素假设成不变或变化不对其造成明显影响，动态假设中的其他因素亦然。乡镇经济增长促进乡镇建设，增强对外来人口的吸引力而增加乡镇人口，最终再通过更多人口创造更多的价值促进经济增长。然而，这是良性循环的情况，现实是，乡镇人口老龄化会影响新的经济价值产生，乡镇经济增长缓慢，乡镇建设速度变慢，乡镇青少年流向城区寻求更好的教育，乡镇对外来人口吸引力不强，这些最终又会影响经济增加，形成一个恶性循环。
乡镇经济不景气，会降低政府支付能力:①最终会减少卫生院人员的薪酬补助，降低其承载能力，编制不足难以吸引大量卫生人员;②阻碍新的卫生项目的开展，减少居民健康意识提升的机会;③降低居民可支配收入，这两点会降低利用更多卫生服务的经济能力和自身意愿，健康花费减少，最终会降低乡镇卫生人员的需求;④乡镇经济发展的恶性循环中的人口增长不足也会影响需求，需求减少自然也不需要更多的供给。
张彦琦在其模型中也指出这些因素构成的动态假设会影响卫生系统的可持续发展，只不过本研究的重点是探讨乡镇卫生人员的供需和优秀人员流失问题［8］。张宇研究构建了农村人群就医选择行为的模型，在价格影响机制下的选择就医行为也会影响乡镇卫生人员需求［10］。此外，李凌的模型中也指出，乡镇卫生院在居民健康花费的诱导需求上没有很大的空间［11］。
由此可见，优秀的、愿意提高发展空间、希望增加薪酬的乡镇卫生人员的流失不足为奇。因此，经济水平是乡镇卫生人力是否均衡的根本决定因素，而直接决定因素则是乡镇卫生院人力承载能力、乡镇人口和居民用于提高自身健康水平的花费，前一项直接影响供给，后两项直接影响需求，需求直接影响供给，供给间接影响需求。乡镇高素质卫生人才难以引进与留下正是此系统模拟后必然的结果。
3.3 本研究局限性
①动态假设中的因素部分基于访谈，有一定主观性，也不够全面，未在系统中放置患者选择就医等因素，社会保障覆盖和其他政策因素也未考虑。②系统没有严格验证动态假设，没有流图与后续数据持续改进系统，有待在将来的研究中进一步深入。③混杂因素会影响由调查数据形成的因果回路。
4 建议
①对于不同地区的乡镇卫生院人员供需，应该用系统思考的理论进行问题分析与原因探究，结合当地实际综合考虑，科学制订人力资源规划方案。②促进乡镇经济发展与建设才是根本，经济决定乡镇卫生人力供需平衡机制，政府应该加快乡镇建设和共同富裕的步伐。③鼓励优秀外来人口与外来卫生人力的流入，限制乡镇人口的流出，政府应该制定政策形成对优秀外来人口和卫生人力足够的吸引力，在引进渠道上还可以考虑欠发达国家的优秀人才［12］。④提高现有乡镇居民素质和预防保健意识，以多种形式促进健康花费和卫生人力需求。⑤增加卫生投入，提高乡镇卫生院卫生人力承载能力，确保其具有可持续的高质量的公益性。
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