张 维 刘 晖 蒋小勇 杨敬宇
精神疾病主要表现为认知、情感、意志等多方面的异常，常会引发各种不可预料的社会问题，我国已将其列入公共卫生范畴[1]。精神病患负担沉重，其影响涉及到个人、家庭和社会多个层面，精神病患者的康复治疗不仅事关患者及家属，也涉及到卫生、公安、民政、残联等多个部门，因此精神疾患系统管理已成为社会健康保障制度建设的现实要求。我国的精神病患者管理体系和社会支撑体系尚在形成过程中，患者管理呈现系统管理率低、规范治疗率低、疾病负担高且多由家庭承担、低水平反复住院频率高的特点；同时，住院治疗中，由于患者及家属缺乏控费能力，易导致过度使用医疗服务，加剧了患者家庭因病致贫、因病返贫的恶性循环，并成为社会不稳定的重要因素之一[2]。
甘谷县位于甘肃省东南部，全县总人口61.62万，农业人口56.29万，是国家级贫困县。2009年甘谷县被列为世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目(下称卫生XI项目)实施的项目县之一。自项目实施以来，甘谷县针对全县精神病患者541人且大多数分布在农村的实际情况，根据《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)》的相关要求，结合公共卫生服务项目的开展，制定了《甘谷县精神疾病住院与付费管理实施细则》(下称《实施细则》)，在精神病患者住院补偿、门诊费用报销、用药指导、康复保障等方面积极探索，在精神疾患综合管理方面大胆实践，在县域公共卫生工作有了明显改观的同时，也为欠发达县区开展相关工作提供了一些可借鉴的经验和成果。
1 综合管理措施
1.1 探索“四位一体”的管理机制
精神病患的防治是一种社会责任，需要完善健康保障制度来保障患者享受医疗保障福利，同时必须发动社会力量共同参与，体现社会人文关怀，使患者康复并回归社会。甘谷县建立了由政府、社会、卫生服务机构、家庭组成的“四位一体”综合管理机制，结合新农合门诊统筹工作保障一般精神病患者的日常治疗，在重性精神病患者的住院补偿方式中引入新的付费方式，具体做法如下。
1.1.1 发挥政府的主导作用。成立由公安、卫生、民政、残联、财政等部门参与的精神病患者收治管理工作领导小组，通过职能分工明确各部门职责，确保精神病患者综合管理工作的顺利进行。其主要工作责任有以下5个方面：①承担重性精神病患者的信息收集与报告工作，登记已确诊的重性精神病患者并建立档案；②在精神卫生医疗机构的指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者及家属提供护理指导，开展患者危险行为评估，实施个案管理计划；③协助精神卫生医疗机构开展重性精神病患者的应急医疗处置；④向精神卫生机构转诊疾病复发者；⑤参与重性精神病防治知识健康教育工作。
1.1.2 营造良好的社会氛围。社会上存在对精神病的认知误区，造成对精神病患者的歧视，导致患者与社会疏离，增加了患者治疗康复的难度。甘谷县通过加强精神卫生知识宣传对居民进行教育，消除社会偏见，减少歧视、刺激和打骂患者现象，创造良好的环境氛围，以利患者康复。以村为单位开展患者帮扶活动，鼓励患者参加劳动生产和社会活动，帮助患者融入社会生活。
1.1.3 建立县、乡、村三级医疗机构联合响应工作机制。在县医院开设精神病门诊，由专科医生对病人日常治疗提供技术指导；精神病包片责任医生和护士在居委会与社区民警协助下，完善重性精神病患者登记、建档和肇事肇祸的防范管理，掌握辖区内重性精神病患者的病情动态变化；乡镇卫生院及包片责任医生为患者建立健康档案，负责定期随访，进行跟踪康复治疗；乡村医生协同卫生院包片医生负责对所在村精神病人跟踪观察，定期向乡镇卫生院汇报病人的健康状况，指导患者服药、负责患者及家属的健康教育、康复干预、社会适应及职业能力训练，鼓励患者从事力所能及的家务劳动和社交活动，帮助患者回归社会。
1.1.4 建立以家庭为核心的人文关怀机制。家庭成员在县乡村各级医务人员的指导下，帮助病人了解精神疾病的相关知识，引导病人正确对待疾病，缓解内心矛盾，提高对外界环境刺激的承受能力；帮助病人树立正确的人生观，并从生活、学习、工作等方面给病人以心理支持和鼓励。
1.2 以门诊统筹保障患者日常治疗
精神病患者大多需要长期治疗，院外医药负担较重。为减轻患者家庭的经济负担，甘谷县积极探索新农合门诊统筹健康保障模式，在《实施细则》中规定：将精神病患者日常治疗所产生的医药费用纳入门诊统筹范围，由新农合门诊统筹基金给予补偿，并规定精神病患者全年门诊封顶补偿金额较其他参合患者高1000元，2012年提高至2000元，为精神病患者日常享受基本医疗服务提供了有力保障。
1.3 探索重性精神病患者住院补偿机制改革
针对在重性精神病患者住院治疗中，医疗机构缺乏费用约束机制，患者及家属缺乏自主控费意识，过度使用医疗服务而导致家庭因病致贫、因病返贫的突出问题《实施细则》规定：参合精神病患者在定点医疗机构住院治疗，其费用按床日付费制由新农合基金予以报销补偿。住院患者在第1-2个月的住院费用，按照每张床每天定额80元进行补偿；从第3个月开始，补偿定额标准降低一半，即每张床每天定额40元进行补偿；从第5个月开始至第8个月，每张床每天补偿定额10元进行补偿。连续住院超过8个月以后的费用，新农合基金不再给予补偿；同时规定单人单次住院补偿封顶额为7000元，全年累计住院补偿封顶额为20000元。
2 管理实施效果及分析
2.1 精神病患者管理系统化、全过程化
精神病患者“四位一体”管理机制的建立使病患的发现、病情变化、康复治疗、康复指导、日常用药、人文关怀等处于监控之中，从不同方面对精神病患者开展系统化管理，减轻了患者的社会负面影响，也使患者感受到了社会的关爱，有力保障了患者的康复[3]。
2.2 精神病患者评价指标明显好转
通过对卫生XI项目的基线调查数据和中期评估调查数据对比分析，甘谷县综合管理工作开展之后精神病患者的监护率、病情好转率、社会参与率和服药依存性较以前明显提高(均P<0.01),肇事肇祸率较以前明显下降(P<0.005)。见表1。
表1 开展一体化管理前后病患防治效果比较[n=541，n(%)]
注：数据来源于卫生XI项目基线调查结果；卫生XI项目中期评估调查结果。
2.3 患者治疗费用控制初见成效
甘谷县自实施新农合制度以来不断创新制度，在精神病患管理中先后实施新农合+家庭账户和新农合+门诊统筹制度，患者住院次均费用、门诊自付比例、住院自付比例有了明显下降，患者家属满意度明显提升。见表2。
在精神病人住院费用管理上引入床日付费制后，2011年甘谷县对19名已出院患者住院治疗情况进行制度实施前后比对，患者平均住院天数由原来的45.3天缩短为32.6天；次均住院费用由原来的6332.54元下降为4962.37元；患者的自付费用由原来的2893元下降为1764元。由此可见，床日付费制的实施降低了精神病患者住院费用负担，提高了参合患者家庭自主控费意识，也提高了医疗资源的利用效率，确保了新农合基金的安全性与有效性。
表2 甘谷县精神疾病患者治疗费用控制情况统计
注：数据来源于卫生XI项目基线调查结果；卫生XI项目中期评估调查结果。
3 农村地区精神病患者综合管理措施探讨
3.1 加强部门协作，创新精神卫生综合管理机制
甘谷县建立了由政府、社会、卫生服务机构、家庭组成的“四位一体”综合管理机制，建立了全过程、立体化的管理体系，促进了患者生理、心理、社会功能的全面康复，体现了社会对精神病患者及家庭的关注，彰显了健康保障制度的基本功能，也为欠发达地区精神病患者的有效管理做出了有效尝试。
3.2 加强社会理解和关怀，营造良好的社会氛围
精神病患者及家人普遍存在病耻感，会加重人际交往隔阂，不利于患者的恢复[4]。通过专业机构和人员对周围居民的健康教育，可以使精神病患者有相对开放、宽松的社会环境，既能减少被歧视感，又能与邻里加强接触，增强社会参与能力。因此，营造良好的社会氛围有利于精神病患者的康复。
3.3 做好制度设计,加强与社会保障制度的衔接
甘谷县将患者治疗与新农合门诊统筹及住院支付工作结合起来，建立了入院前、住院中、出院后的全过程、立体化的管理体系，为患者接受正规治疗提供了保障，减轻了患者家庭的经济负担，提高了患者康复率。由此可见，通过与医保制度、社会救济制度的有效衔接，解决患者治疗的后顾之忧，是精神病患者有效管理，促进其康复的关键之一[5]。
3.4 做好资源配置，提高精神疾病防控能力
探索过程中，也反映出农村精神卫生医疗资源严重匮乏，具体表现为精神疾病防控机构不健全，缺乏专项经费保障；精神卫生疾控专业人员数量不足，人员能力尚待提高等问题。因此，加快基层精神卫生保健机构建设，做好专业人才培养工作亟待解决[6]。
[1]陆健.浅谈重性精神病患者的医疗救治与管理[J].中外医学研究,2011,9(8):118.
[2]白珍，张勇.河北重性精神疾病管理示范区综合治疗前后危险性行为对比分析[J].河北医药，2011，33(9)：1406-1407.
[3]王忠萍，王丽，杨文剑. 住院精神病患者暴力行为危险因素分析与防范对策[J]. 护理学杂志，2011(5)：37-40.
[4]许本健，刘春香.北京市社区精神病患者暴力行为的特点及康复预防管理探讨[J].医学与社会，2011，24(3):83-84.
[5]石礼华.论我国精神病的社会成因与防治[J].医学与社会，2008，21(7):15-16.
[6]赵丰文，赵丰戎，孙连军. 安康医院长期住院精神病患者的特点分析及干预对策[J]. 医学与社会，2010(11)：42-45.
