汤金洲 舒真鹏 王志玲
1 西安医学院人文科学系，西安，710021；2 宁夏医科大学公共卫生学院，银川，750000
长期以来，医师这个行业经过浸润凝聚形成了自己的一套职业精神，以我国孙思邈《大医精诚》和古希腊《希波克拉底誓言》的主要思想为源头形成了东西方医师职业精神的核心理念，逐步演化为医务人员从业必须遵守的规范。职业医师精神是医师在特定职业实践基础上形成的，能充分反映其特殊关系和要求的职业理念[1]。目前，由于我国正处于社会转型期，政治、经济、意识形态等发生着巨变，因此卫生事业领域的矛盾也日益突出。据调查，80%的医疗资源由医生支配使用，医师在行医过程中，不可避免的成为多种利益的代理人[2]。医师作为多样化利益冲突的焦点，应该遵循何种原则，秉承何种理念处理多方利益关系；如何缓解医患关系，减少医疗纠纷都成为一系列亟待解决的问题。同时，随着社会的发展，人们观念的转变，卫生事业必须不断变革以满足人们日益增长的卫生服务需求，对于提供卫生服务的主体——医务工作者而言，不断提升医疗技术水平的同时，还要转变观念，改变行为模式。因此，培育、构建医师的职业精神，传承医师职业精神的核心内涵，并融入符合现实需求的新内涵，具有重要意义。
1 深化卫生体制改革，从制度上保障医师的职业精神构建
自2009年3月新一轮医改启动以来，医疗卫生服务明显改善，但与人民群众的期待还存在一定的差距，卫生需求矛盾仍十分突出。进一步深化医疗卫生体制改革，针对体制机制问题、利益调整问题提出行之有效、科学合理的解决方案，不仅可以逐步满足人民群众的卫生需求，而且还可以从制度上促成医师的职业精神构建，保护医护人员的切身利益，确立医师的社会地位，从源头上解决过度医疗等各种违背职业精神的行为发生，最终提高人民群众对于卫生服务的满意度[3]。
1.1 稳步推进公立医院改革，营造有利于医师职业精神构建的行业环境
公立医院的公益性目标是我国政府基于保障公民基本健康权益所必须承担的任务，提供公益性的基本医疗服务是公立医院生存和发展的核心价值所在。推进公立医院管理体制改革，确保公立医院的公益性质，从有利于强化公立医院公益性和政府监管出发，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的多种实现形式。制定合理的公立医院绩效考核制度，进一步完善激励机制，探索医疗服务以及药品的定价机制，完善公立医院补偿机制，保证公立医院功能和职责的落实，逐步减少公立医院的逐利行为，营造有利于医师职业精神构建的行业环境。
1.2 健全完善医疗保障体系，形成有利于医师执业精神构建的约束机制
我国现行的医疗保障制度，使各种人群得到了不同程度的保障。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出全民保障制度的实施，不仅要扩大覆盖面，关键还要最大程度的减少因病致贫现象。同时还要加强保障力度，从广度、深度上完善医疗保障体系。
一方面，探索多种医疗保障付费方式改革，通过支付制度的控费改革，发挥各种支付制度的优势，避免供方诱导需求、开大处方、减少服务量和忽视服务质量等缺点。改革医疗服务的付费机制，充分发挥医保基金作用，控制医疗费用，制约和监控医疗机构。另一方面以社会效益为目标，建立一套科学、合理的医疗保险评价体系，限制医生的过分地逐利行为，并分担医院和医生的医疗风险，使医生可以放心地为患者提供医疗服务，减少医方的保护性医疗等防卫性措施。
1.3 建立健全药品器械供应保障体系，优化有利于医师职业精神构建的外部环境
制定和完善基本药物制度相关配套政策，健全国家基本药物目录遴选机制，规范基本药物采购机制，完善基本药物定价机制。提高基本药物供应保障能力，建立基本药物制度运行监测评价信息系统，强化医疗机构基本药物的使用与管理，鼓励并引导公立医院和其他医疗机构率先使用基本药物，建立和完善基本药物临床综合评价体系，加大对医务人员临床使用国家基本药物的培训力度。中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出需要进一步规范以国家基本药物制度为基础的药品器械供应保障体系，建立健全药品供应保障体系，规范药品流通秩序，完善以政府为主导的省级药品集中采购办法，加强集中采购和配送工作的监督管理，进一步规范采购行为，将高值医用器械、耗材纳入集中采购范围，确保基本药物安全有效、公平可及。
1.4 健全基层医疗卫生服务体系，树立有利于医师职业精神构建的医疗新秩序
健全基层医疗卫生服务体系，转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，实现资源的有效配置及合理使用。完善相关管理配套措施，通过依托院校、培训基地等各种渠道提高基层卫生人才的综合素质，大力推进注册医师多点执业[4]，促进医师合理流动。
2 加强医院管理，引领医师的职业精神构建
医院是一个开放性的系统，外部影响更加复杂和广泛，因此强化过程管理非常重要。医院管理的主要目的是为了保障医院的全部投入能够充分发挥作用，质量管理、费用管理、冲突管理能有效促进投入与产出。
2.1 加强医院管理伦理建设，树立管理的道德标准的充分转化
医院承担着促进卫生事业发展，维护人类健康等社会责任，是体现卫生事业公益性质的重要载体。管理的道德标准能够为整个医院的业务工作及其内部与外部关系树立一种风气，引领医师职业精神的构建。
首先，围绕着安乐死、基因控制、生殖辅助技术和器官移植等医学伦理问题，由于这些问题主要涉及到医生、法律、宗教等利益团体，在各种内部和外部的压力下，从政策层面上，管理应对医院作为社会公益事业所承担的义务负有最大的责任。
其次，要以维护公众利益为管理的核心理念。完善医生们工作效益的评价制度，避免医生开大处方和过度检查等行为的发生，为病人提供较高质量的医疗服务，同时要合理分配卫生资源，在为了竞争使医院提供更高级的或特需医疗服务时，要考虑到对医疗服务需求量较大的群众的需求，扩大基层或社区的服务范围。医院管理者在面对医疗机构之间的激烈竞争时，要避免为了维护医院利益违背公众利益，甚至是为了个人的利益(如专业目标、威信、地位等)所造成的利益冲突。
第三，当病人和群众的利益与医院利益冲突时，维护医院的声誉，保护医院的医生，还是维护病人的利益；能否公正的对待医院所有的员工，对于这些涉及到管理道德层面的问题医院管理者必须站在谋求大多数人利益的立场来衡量、取舍。
总之，管理对医院的服务质量的优劣负有最大的责任。建立完善的医院经营效益的评价体系，从而提高医疗服务质量是必须的，但它们只是管理的手段，并不能代替管理的职责。医院服务质量高比技术优良更加重要，高质量的服务必须和管理道德的高标准结合起来。
2.2 改革绩效管理体制，有效利用医疗资源
医院管理不仅要强调卫生服务质量，还要重视卫生费用的节省和控制。医生是医院各项医疗服务的直接提供者，据不完全统计，医生有效地控制着医院经营费用的87%[5]。面对医院的资本越多、服务越好，对社会的索取费用也越高，病人希望增加服务、减少医疗事故，所以，都愿意住院治疗，然而，当今社会中，医院服务质量越高，卫生费用也就越高，医生和患者为增加安全感，都会增加服务提供数量，卫生费用也随之增加，导致有限的医疗资源被浪费。因此，为有效利用医疗资源要对限制增加卫生经费的病人和专业技术人员予以鼓励。
一方面，科学引入绩效管理，制定有利于鼓励医务人员节省费用、有效利用医疗资源的绩效考核制度，增强医院员工成本管理意识。构建精细化医院卫生经济管理制度，健全医疗费用考核评价机制。另一方面，创造条件让医生参与到管理当中，并形成相应的制度，使医生对控制卫生服务费用负起责任。在保证不影响病人的舒适和方便的前提下节省开支。
2.3 强化冲突管理，注重调节医患关系
冲突管理指在一定的组织中对各种冲突的管理。冲突是指人们由于某种抵触或对立状况而感知到的差异。就医院这个组织机构而言，冲突的主体包括医务人员自身，医际之间以及医患之间。医院管理如何解决冲突，即如何调节人与人之间的关系，特别是调节医患关系，是医师职业精神的重要构成内容。
就医师自身而言，首先面对的是“个人——角色冲突”，即人的自我感觉同本身应充当的角色相矛盾，为何选择医师这个职业，对医师这个角色的认同感如何，既对别人负有义务的同时，如何兼顾自己的职责和任务。在这方面医院管理者应该承担起引导的责任，使得那些职业态度产生偏差的医师(如为了彰显社会地位、为了追逐利益而行医)转变观念。其次是医际关系，应本着尊重专业的原则，通过参与决策、加强练习和交流沟通等办法避免冲突。医院管理应通过明确的管理制度、激励手段、人性化的对待医务人员以及建立医生个人信誉机制，宣传医生的良好医德和医术、引导医院职工恪尽职守，形成和谐、有序、积极向上的医院文化氛围[6]。就医患关系而言，医院里必然会出现患者与医院之间的冲突。解决矛盾的根本就是达成利益一致，追求共同的目标。
3 加强医师职业精神的教育和培训
医师职业精神要求医师除了具有良好的临床技能和知识外，还应具备良好的人际沟通能力、高尚的道德品质，并富于利他精神、人文精神和责任心。这些品质并非医务人员天生就具备的，而是需要逐步培养形成。学校教育对于塑造医师的医德情操，正确认识自己的社会责任，确立科学的医学观、世界观和价值观，奠定医师的职业精神至关重要，除此之外，在行业培训中强化医师的职业精神构建也必须常抓不懈。
3.1 强化继续医学教育，提高医师的伦理水平
患者对医师职业素养的期望排在首位的是医生的职业责任感，医生将病人利益放在首位，表明医师对病人健康的高度责任意识应该作为医师职业精神建设的重点。所以，医院要有责任、有意识地对医护人员进行职业精神培养，明确培训目标，制定培训计划，通过合理的评估机制监督落实，通过持续培训，在不断提高医护人员医疗技术水平的同时，着力提高人文素养，增强与患者的沟通能力，尊重患者的生命权和健康权，确立强烈的工作责任心，真正做到以病人为中心[7]。
3.2 完善医师行业组织自制体系，加强医师自律
医师职业精神是自律精神，是医德在新的时代背景下的重新诠释。医学职业精神和信念是在社会医疗实践中形成和发展的，是有目标的, 即通过内在活动指向和外在教育形成的。这就要求医务人员通过自觉自律、体会并提升，坚定地实践医学职业精神[8]。充分发挥发挥行业团体和组织在行业管理中的主导作用，以期形成现代意义的自我教育、自我规范、自我发展的行业共同体，并通过正面宣传、引导，提升行业和社会间的相互信任[9]。各类医院和管理机构也必须保持对员工职业精神状态的高度敏感，适时地进行政策干预，以保证其良性发展。
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